Амитриптилин (amitriptylineev)

◊ Дозировка и подбор дозы

  • 50-150 мг/день
  • Начинать с 25 мг перед сном, повышать на 25 мг каждый 3-7 дней
  • Максимум – 300 мг/день
  • Если принимать один раз в день, то лучше перед сном
  • Если принимать два раза в день, наибольшую дозу лучше принимать перед сном. Но если пациент страдает от ночных кошмаров, перед сном большую дозу не давать.
  • При лечении хронической боли достаточно низких доз. Постгерпетическая невралгия 60-100 мг .
  • Расстройства пищевого поведения – 150 мг в течение 8 недель .
  • Профилактика мигрени – 10-25 мг .
  • Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик

◊ Грудное вскармливание

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Рекомендуется прекратить кормить грудью.
  • Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

Взаимодействие с другими веществами

  • Противопоказано взаимодействие c (!): индапамид, селегелин, соталол, астемизол, цизаприд, дизопирамид, пентамидин, пимозид, прокаинамид, прокарбазин, хинидин, терфенадин
  • Вместе с трамадолом повышает риск судорог
  • Вместе с антихолинергическими препаратами вызывает кишечную непроходимость и гипертермию
  • Вместе с циметидином вызывает антихолинергические симптомы
  • Изменяет эффект антигипертензивных лекарств

Анализы во время лечения

  • Для пациентов старше 50 – ЭКГ;
  • Контроль над индексом массы тела;
  • Если на фоне приема амитриптилина пациента набрал больше 5 % изначального веса, нужно провести диагностику диабета, дислипидемии .

◊ Использование Off-label

  • Синдром раздражённой кишки
  • Посттравматическое стрессовое расстройство
  • Профилактика мигрени
  • Анорексия
  • Булимия
  • Различные тревожные расстройства

Механизм действия и фармакокинетика

Амитриптилин обладает антихолинергическими и седативными свойствами. Он метаболизируется до нортриптилина, который почти полностью подавляет обратный захват норадреналина и серотонина. Амитриптилин ингибирует механизм мембранного насоса, ответственного за поглощение норадреналина и серотонина в адренергических и серотонинергических нейронах . Полагается, что такое вмешательство в обратный захват норадреналина и/или серотонина лежит в основе антидепрессивной активности амитриптилина. Однако в научной литературе имеются свидетельства того, что нейрональная и глиальная пластичность может также опосредовать антидепрессивный эффект засчёт производства нейротрофических факторов, которые способствуют нейрогенезу и глиогенезу .

Амитриптилин проявляет сродство к мускариновым и гистаминным рецепторам H1 . Как на уровне головного мозга, так и на уровне спинного мозга амитриптилин проявляет эффекты блокирования ионных каналы натрия, калия и NMDA . Действия норадреналина, натрия и NMDA связаны с механизмами, которые, как известно, участвуют в развитии невропатической боли, головной боли напряжения и мигрени .

Как и в случае с другими антидепрессантами, может потребоваться несколько недель терапии, чтобы увидеть истинный клинический эффект амитриптилина .

  • Амитриптилин подвергается печеночному метаболизму, который в основном заключается в деметилировании
  • Биодоступность 60-80% .
  • Период полувыведения 10–28 часов, пиковые концетрации в плазме 2-12 часов.
  • Метаболизируется до активного метаболита –  нортриптилина, который является преимущественно ингибитором обратного захвата норадреналина – деметилированием через CYP450 1A2 с последующим конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Другие изозимы включают CYP1A2 и CYP2C9 .
  • Прием пищи не влияет на абсорпцию
  • Амитриптилин и его основной метаболит нортриптилин проходят через плацентарный барьер, а небольшие количества может выходить с грудным молоком .

◊ Передозировка

Смертельно опасна.

Преимущества

  • Хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и неподдающейся лечению депрессией;
  • Хорош для пациентов с широким спектром болевых синдромов .

Слабости

  • Не подходит для детей и пожилых;
  • Приводит к набору массы тела;
  • Не подходит для пациентов с кардиологическими проблемами .

Советы эксперта

  • Из группы трициклических антидепрессантов чаще других назначается для лечения болевых синдромов. Никаких научных обоснований для такого предпочтения нет .
  • Не является препаратом первой линии при лечении депрессии.
  • У лиц без депрессии амитриптилин не влияет на настроение, но может вызвать седативный эффект .
  • Алкоголь должен быть исключен во время лечения амитриптилином.
  • Сердечно-сосудистые побочные действия чаще встречаются у пациентов с недостатком массы тела.
  • Не одобрено FDA для лечения биполярной депрессии .

Сноски

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. FDA Label

4. Hisaoka K, Tsuchioka M, Yano R, Maeda N, Kajitani N, Morioka N, Nakata Y, Takebayashi M: Tricyclic antidepressant amitriptyline activates fibroblast growth factor receptor signaling in glial cells: involvement in glial cell line-derived neurotrophic factor production. J Biol Chem. 2011 Jun 17;286(24):21118-28. doi: 10.1074/jbc.M111.224683.

5. Amitriptyline

6. Amitriptyline

◊ Побочные эффекты

  • Расплывчатость зрения
  • Запоры
  • Повышенный аппетит
  • Нарушение мочеиспускания
  • Сухость во рту
  • Опасные побочные эффекты: непроходимость кишечника, гипертермия, судороги
  • Набор веса: да, часто
  • Седация: да, часто
  • Сексуальная дисфункция: да (нарушение либидо, импотенция) .

Может ухудшить симптомы мании или вызвать манию у пациентов с биполярным расстройством .

У подростков и молодых людей (18-24 года), несмотря на медикаментозное лечение, могут возникать клиническое ухудшение и суицидальные мысли .

Соблюдайте осторожность у пациентов с задержкой мочи, открытоугольной глаукомой, сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта