Бронзовая болезнь

Клиническая картина

Заболевание развивается медленно. Первые признаки — немотивированная слабость и быстрая физическая утомляемость, похудание. У 99% больных постепенно появляется пигментация кожи (цвета загара, золотисто-коричневая, грязно-коричневая, бронзовая), имеющая диффузный характер.


Рис. 2. Пигментация слизистой оболочки рта и меланодермия при аддисоновой болезни

Пигментация кожи усиливается участках тела, подвергающихся соляции или усиленному трению. Характерно усиление пигментации ладонных линий, тыльной поверхности кистей и стоп, области ожоговых и послеоперационных рубцов. в местах физиологического отложения пигмента (соски молочных желез, половые органы). У 80% больных наблюдается пигментация слизистой оболочки полости рта (цветн. рис. 2), влагалища и прямой кишки.

Одним из характерных признаков Аддисоновой болезни является гипотония со снижением преимущественно систолического давления. Наблюдается уменьшение пульсового давления, минутного объема крови. Сердце уменьшено в размерах, на ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов, смещение ST-интервала вниз, отрицательный зубец T.

У больных нередко наблюдаются желудочно-кишечные нарушения (сиижение аппетита, топшота, рвота, понос, боли в области живота). Кислотность желудочного сока снижена, внешняя секреция поджелудочной железы уменьшена. Нарушаются функции печени (белковообразовательная, антитоксическая, гликогенообразовательная). Характерно увеличение толерантности к глюкозе и признаки относительного гиперинсулинизма в результате недостатка глюкокортикоидов.

Нарушение электролитного обмена сопровождается увеличением уровня калия и уменьшением концентрации натрия и хлоридов в сыворотке крови. Выделение калия с мочой уменьшается, а натрия и хлоридов увеличивается.

Изменения функции центральной нервной системы характеризуются психической истощаемостью, головными болями, понижением памяти. В отдельных случаях могут развиваться острые психозы. На электроэнцефалограмме наблюдается снижение активности коры головного мозга и появление дельта- и тэта-волн.

Функция половых желез при легкой форме Аддисоновой болезни нарушается редко, при тяжелой форме наблюдается нарушение менструального цикла у женщин и снижение потенции у мужчин. Выделение с мочой 17-кето- и 17-оксикортикостероидов, а также альдостерона значительно снижено. В крови выявляются эозинофилия и лимфоцитоз.

К нетипичным (стертым) формам заболевания относят Аддисонову болезнь с характерной клинической симптоматикой, но без пигментации. Пигментация настолько слабо выражена, что обычно не фиксируется при обследовании. Диагноз этой формы возможен только на основании данных лабораторного исследования.

К нетипичным формам Аддисоновой болезни относят и заболевание, протекающее по типу гипоальдостеронизма (резкое снижение секреции и выделения альдостерона с мочой при нормальной секреции глюкокортикоидов). Эта форма Аддисоновой болезни обусловлена изолированным поражением клубочковой зоны коры неизвестной этиологии. Клинически при этом наблюдается гипотония и менее выраженная пигментация.

Изолированная недостаточность секреции АКТГ или кортикотропин-рилизинг-фактора (диэнцефально-гипофизарная форма Аддисоновой болезни) характеризуется менее выраженными проявлениями заболевания, положительной пробой Торна — Лабхарта (см. Торна проба).

При неправильном лечении может развиться аддисонический криз, особенно на фоне острой инфекции, интоксикации, токсикоинфекции, операции, физической травмы. Нарастание признаков криза Аддисоновой болезни может быть постепенным (в течение нескольких дней) и быстрым (несколько часов).

При кризе наблюдается обострение всех клинических проявлений заболевания, появляется неукротимая рвота, прострация, нарастают признаки обезвоживания, артериальное давление снижается, появляется запах ацетона изо рта и ацетонурия, нередко — клонические судороги и менингеальный синдром, ошибочно диагностируемый как туберкулезный менингит. Без лечения сознание исчезает, и больной впадает в кому, которая может закончиться летальным исходом. Во время криза наблюдается снижение уровня сахара в крови до 50—30 мг%, увеличение остаточного азота и мочевины крови, лейкоцитоз, ускорение РОЭ, появление в моче гиалиновых, зернистых цилиндров, белка. Выделение с мочой метаболитов андрогенов и глюкокортикоидов уменьшается.

Диагноз

При распознавании заболевания при наличии меланодермии надо иметь в виду все другие физиологические и патологические состояния, при которых тоже наблюдается появление подобного пигмента.

Так, надо помнить об усиленной пигментации при беременности, хронических заболеваний матки и яичников; о загаре, распространяющемся на все места, подвергавшиеся действию лучистой энергии (солнца, ультрафиолетовых лучей кварцевой лампы, рентгеновских лучей); о пигментации на коже бродяг и людей, редко моющихся, не меняющих белья, страдающих вшивостью; о бронзовом циррозе печени с сахарным диабетом или без него, при котором имеются увеличение печени, селезенки и нередко гликозурия; о так называемой билиарной меланодермии у некоторых печеночных больных, особенно страдающих хронической обструкционной желтухой при раке головки железы поджелудочной или фатерова сосочка; о пигментации при болезни Гоше (спленомегалия, наследственность и семейный характер заболевания), о пеллагре, о базедовой болезни, о различного рода кахексиях (при туберкулезе, раке, пернициозной анемии) обычно без пигментации слизистых; наконец, о мышьяковой меланодермии.

Диагноз болезни в ранних стадиях при отсутствии пигментации представляет всегда трудности, так как астения и желудочно-кишечные расстройства могут наблюдаться и при заболеваниях, не имеющих ничего общего с эддисоновым симптомокомплексом. Тщательное изучение других заболеваний, наблюдение за больными, прогрессирование болезни, появление других основных симптомов и особенно пигментации кожи и слизистых подтверждают диагноз.

При распознавании одпосимптомных неполных форм болезни при отсутствии меланодермии следует использовать: 1) пробу на провокационную пигментацию (на месте поставленной мушки или горчичника развивается более пли менее сильная пигментация); 2) динамометрическое определение утомляемости мышц; 3) определенно динамики сахарной кривой в крови до и по окончании нагрузки глюкозой или внутримышечного впрыскивания 1-2 мг адреналина; 4) пробу па повышенную выносливость к углеводам; 5) лимфоцитоз, моноцитоз и частую гнперэозинофилию в крови; 6) признаки status thymico-lymphaticus; 7) повышенную выносливость эддисоников к экстрактам щитовидной железы и задней доли гипофиза.

Формы эддисоновой болезни

Если имеются налицо главные кардинальные симптомы, то это – ясно выраженная типичная форма заболевания. Однако нередко бывают неполные, стертые формы заболевания (formes frustes), где имеется один или два главных симптома, и тогда заболевание представляет большие трудности для распознавания.

Различают: 1) астеническую, 2) желудочно-кишечную, 3) меланодермическую, 4) болевую формы. К последней надо отнести так называемую ложноперитонитическую форму, при которой на первый план выступают внезапно появившиеся сильные боли в животе, упорный запор, рвота, втянутый или вздутый живот, общая депрессия и нарастающая сердечная слабость, приводящая к смерти.

К неясным, стертым формам надо отнести и те состояния адинамии, астении и гипотензии, протекающие без меланодермии, более или менее хронически, в основе которых иногда не бывает анатомических изменений надпочечников и которые рассматриваются как состояния гипофункции надпочечников и симпатической системы.

У детей эддисонова болезнь характеризуется сильной пигментацией, поносами, резко выраженными нервно-психическими явлениями и быстрым течением, заканчивающимся смертью. В пожилом возрасте на первый план выступают сильная астения, адинамия, апатия, сонливость; смерть наступает при явлениях кахексии. Пигментация, наоборот, бывает слабо выраженной.

Профилактика

Каких-либо методов специфической профилактики первичного гемохроматоза не существует. В качестве общих профилактических мер можно рекомендовать раннее проведение генетического анализа лицам, чьи родственники имеют такую проблему. И в случаях выявления таких мутаций следует проводить регулярное определение показателей метаболизма железа.

Профилактика вторичного гемохроматоза заключается в ограничении избыточного поступления железа в организм с пищей, соблюдению дозировок принимаемых препаратов железа, лечению имеющихся заболеваний печени, а при необходимости — проведение превентивной хелатирующей терапии, например, на фоне длительных гемотрансфузий.

Патогенез

Патогенетический механизм врождённого и приобретённого гемохроматоза совершенно различный, также как и патогенез типов в каждой из этих групп. В основе патогенеза врожденного гемохроматоза лежат мутации генов, которые ответственны за синтез белков, принимающих участие в процессе метаболизма железа. Это приводит к разбалансировке процессов поступления и выведения железа, сопровождаемой расстройством насыщения трансферрина, ростом сывороточного ферритина, что приводит к появлению в крови свободного железа.

Патологический процесс завершается накоплением железа в тканях организма и токсическим повреждением органов. Высокая реакционно-токсическая способность ионов железа вызывает оксидативный стресс и инициирует развитие процессов перекисного окисления липидов, что вызывает повреждение клеточных структур (ДНК, мембраны, органелл). Соответственно поражение кардиомиоцитов вызывает токсическую кардиомиопатию; гепатоцитов — фиброз (разрастание коллагена); клеток поджелудочной железы — сахарный диабет; гипофиза — клеток, вырабатывающих гормоны (гонадотропины), регулирующие репродуктивную функцию; клеток эпидермиса — образование пигмента меланина. Наиболее часто поражаемыми органами-мишенями являются печень, поджелудочная железа, сердце, гонады, суставы, гипофиз.
Ниже схематически показана структура патогенеза первичного HFE-ассоциированный гемохроматоза.

Диагностика для определения гипоадренокортицизма у собак

Диагностика Аддисоновой болезни у домашних питомцев проводится в несколько этапов. На первом приеме ветеринарный врач осуществляет осмотр животного, выслушивает владельца собаки о состоянии питомца и фиксирует все проявленные симптомы в карте пациента. При подозрении на развитие патологии назначает биохимический анализ крови.

В зависимости от клинической картины заболевания проводятся:

  • рентгенограмма сердца;
  • электрокардиограмма;
  • ультразвуковая эхография;
  • тест на определение уровня кортизола в крови;
  • тест с адренокортикотропным гормоном (АКТГ).

Рентгенограмма позволяет определить физиологические размеры сердца и печени больной собаки. Сильное уменьшение в размерах данных органов может свидетельствовать о развитии патологии в организме. Электрокардиограмма направлена на определение частоты сердечных сокращений у животного.

Аддисона болезнь у молодых собак сопровождается, как правило, пониженным уровнем калия в крови и брадикардией. Ультразвуковая эхография у пораженных животных позволяет определить физиологические размеры надпочечников. Сильно уменьшенный в объеме правый или левый надпочечник и светлые пятна на них могут являться признаками острого развития заболевания.

Для определения уровня кортизола берется проба крови. При обнаружении количества гормона менее 2 микрограмм/децилитр рекомендуется проведение дополнительного текста с АКТГ для подтверждения диагноза. Если при первом проведении теста показатель кортизола составляет менее нормы и после введения инъекции АКТГ через один день уровень гормона не возрастает, то диагноз болезни Адиссона подтверждается.

Проявления и их особенности

Наиболее выражена пигментация в складчатых областях тела и на открытых участках. Если отдельные элементы тела от природы более пигментированы, нежели прочие части организма, окраска становится существенно насыщеннее. Это характерно паховой области или окружающим соски ареалам. Нередко у больных формируются коричневые пятна на слизистых полости рта. Объясняется этот симптом бронзовой болезни активным генерированием АКТГ. Это соединение по химической структуре довольно близко к веществу, стимулирующему производство меланина.

Еще одно проявление патологии – коррекция сердечной функциональности и состояния сосудов. Уменьшается частота сокращений сердечной мышцы, сами движения ослабевают, сбивается ритмичность актов. Симптоматика объясняется дисбалансом калия, натрия в кровеносной системе. Одновременно стабильно понижается давление в артериях. Это связано с потерей организмом воды по причине нехватки натриевых соединений.

Болезнь Аддисона Бирмера – симптомы

Признаки болезни Аддисона Бирмера могут быть разными.

Кожа и слизистые

Со стороны слизистых оболочек и кожных покровов наблюдаются:

  • снижение эластичности;
  • истончение кожи;
  • бледность;
  • появление пигментации сначала на открытых участках, позже на складках кожи (наибольшее потемнение диагностируется на губах, в области промежности, возле сосков).

Изменение цвета кожи при болезни Аддисона объясняется выделением большого количества адренокортикотропного гормона, который в норме стимулирует работу надпочечников. Так как данный гормон по строению схож с меланостимулирующим (усиливает пигментацию в меланоцитах), то его избыток приводит к тому, что кожные покровы становятся коричневыми или темно-бурыми. Пятна необычного цвета нередко образуются и на деснах, внутренней поверхности щек.

Половая система и сексуальное влечение

Со стороны половой системы болезнь Аддисона проявляется следующими признаками:

  • Прекращение ежемесячных менструальных выделений у женщин, сухость кожи, снижение ее эластичности. Выпадение волос в области лобковой кости и подмышечных впадин.
  • Импотенция и снижение либидо у мужчин.

Объясняются эти симптомы тем, что в коре надпочечников синтезируются половые гормоны, влияющие на развитие и работу половых органов и отвечающие за половую функцию у представителей обоих полов.

Сердечно-сосудистая система

Со стороны сердечно-сосудистой системы при болезни Аддисона Бирмера выявляются:

  • Нарушение ритма сердечных сокращений, сбой передачи нервных импульсов, способствующих сокращению сердечной мышцы. Эти признаки связаны с тем, что в клетках миокарда и крови накапливаются ионы калия. Ионы натрия, напротив, усиленно выводятся с мочой. Из-за дисбаланса названных элементов нарушается и сердечный ритм, и нервная передача в других органах.
  • Снижение частоты и силы сердечных сокращений. Если болезнь Аддисона диагностирована у детей, то рассчитывать на то, что сердце будет нормально развиваться, бессмысленно. В будущем у пациента могут даже проявиться признаки сердечно-сосудистой недостаточности, отек нижних конечностей, бледность и понижение температуры кожи.
  • Гипотония. Артериальное давление у больных снижается из-за усиленного выведения ионов натрия с мочой. Данный процесс провоцирует обезвоживание организма. Наряду со слабыми сердечными сокращениями, тонус кровеносных сосудов существенно снижается. Развивается артериальная гипотония.

Желудочно-кишечный тракт

При болезни Аддисона Бирмера снижается скорость метаболизма. Как следствие, возникает недостаточность функции секреторных желез кишечника и желудка. Со временем ворсинки слизистых ЖКТ начинают отмирать, нормальное всасывание питательных веществ становится невозможным. Это чревато:

  • рвотой, тошнотой, диареей (признаки недостаточности гормонов коры надпочечников);
  • язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • гипоацидным гастритом (слизистая оболочка желудка воспаляется, снижается выработка пепсина и соляной кислоты, нужных для качественного переваривания пищи).

Другие органы и системы

Заболевание Аддисона связано с обезвоживание. Дело в том, что регуляция водно-солевого обмена невозможна без альдостерона. Если возникает его нехватка, ионы хлора и натрия быстро выводятся из организма вместе с жидкостью. Артериальное давление падает, кожа становится очень сухой, щеки и область вокруг глаз впадают. Живот втягивается. Но больше всего обезвоживание влияет на центральную нервную систему и головной мозг:

  • Возникают тяжелые неврологические нарушения. Больной становится очень вялым и пассивным. Он плохо реагирует на внешние раздражители. Несвоевременно начатое лечение может стать причиной коматозного состояния, судорог и смерти. Не исключены и психические расстройства при болезни Аддисона.
  • Нарушается передача нервных импульсов. Чувствительность расстраивается, возникает онемение конечностей, выраженная мышечная слабость.

Из-за нехватки жидкости кровь становится густой, нарушается кровообращение. Ухудшается снабжение кровью периферических органов. Могут формироваться тромбы. Количество отделяемой мочи также уменьшается.

Страдает при болезни Аддисона и иммунитет. Пациент легко заражается инфекционными заболеваниями, часто болеет пневмонией, бронхитом.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Бронзовая болезнь – причины

Ученые установили, что зачастую патология развивается в результате аутоиммунных процессов. Сбой в работе организма приводит к тому, что иммунная система начинает продуцировать антитела к тканям своего организма – клеткам коры надпочечников. В результате таких изменений бронзовая болезнь развивается при недостатке гормонов надпочечников (глюкокортикоидов и минералокортикоидов).

Среди других возможных причин патологии:

  1. Туберкулез и другие инфекции в организме (гистоплазмоз, бластомикоз, цитомегаловирус).
  2. Опухолевые процессы (лимфомы, рак почек, легких).
  3. Метаболические нарушения – амилоидоз, гемохроматоз.
  4. Врожденные патологии внутренних органов – гиперплазия надпочечников, синдром Олгроува.
  5. Медикаментозная недостаточность – заболевание обусловлено приемом ряда лекарственных средств (Митотан, Аминоглутетимид, Кетоконазол, Метирапон, Этомидат).

Первичный гипокортицизм

Первичной формы бронзовая болезнь развивается на фоне дисфункции коры надпочечников. В результате подобных изменений возникает аутоиммунный процесс, который провоцирует дефицит гормонов. Однако существуют и другие причины, провоцирующие первичную болезнь Аддисона:

  • туберкулез;
  • инфекционные и онкологические заболевания надпочечников;
  • кровоизлияние в надпочечники.

Вторичный гипокортицизм

Для вторичного гипокортицизма характерно нарушение работы гипофиза. Эта железа вырабатывает адренокортикотропный гормон (АКТГ), который является активным стимулятором работы надпочечников. В результате недостаточного синтеза АКТГ нарушается выработка надпочечниками гормонов, даже при отсутствии патологии в самих органах. Из-за этого гипокортицизм и называют вторичным – отклонения в надпочечниках отсутствуют.

В большинстве случаев провоцирующим фактором развития вторичной формы болезни Аддисона является спонтанное прекращение приема пациентами прописанных врачом кортикостероидов. Препараты данной группы являются неотъемлемой частью терапии при таких патологиях, как:

  • бронхиальная астма;
  • артрит.

Как снизить количество осложнений

Для того чтобы снизить скорость развития осложнений, вызванных постоянным приемом, необходимы следующие меры.

  1. Постоянно контролировать массу тела и соблюдать низкокалорийную диету.
  2. Регулярно измерять артериальное давление и своевременно корректировать антигипертензивную терапию.
  3. Контролировать показатели углеводного обмена и корректировать сахароснижающую терапию.
  4. Дополнительно принимать препараты кальция и витамина Д3, бифосфонаты или половые гормоны по назначению врача и соблюдать необходимый режим физической активности.
  5. Соблюдать режим питания и приема препаратов по времени, а также принимать антацидные средства при необходимости.
  6. Проходить регулярные осмотры у офтальмолога.
  7. Проводить профилактику инфекционных осложнений в виде ограничения контактов с инфицированными людьми, соблюдения правил личной гигиены. Проходить регулярные медицинские осмотры и необходимые исследования для исключения вялотекущих инфекционных процессов.
  8. Строго соблюдать правила отмены препаратов. Отмена глюкокортикоидов, если они применялись более 10 дней, должна происходить под контролем врача. Если глюкокортикоиды удачно отменены, то в течение 1,5–2 лет сохраняется необходимость контролировать состояние пациента в стрессовых ситуациях.

Что такое надпочечники?

Надпочечниками называют парные эндокринные железы, которые тесно прилегают к верхней поверхности почек. Состоит каждая железа из двух слоев:

  1. Мозговой слой (внутренний) производит такие активные биологические вещества, как норадреналин и адреналин.
  2. Корковый слой (внешний) производит целый ряд гормонов. Это глюкокортикоиды, минералокортикоиды, а также половые гормоны (у мужчин – тестостерон, у женщин – эстрогены).

Перечисленные гормоны в организме человека играют следующую роль:

  • Глюкокортикоиды необходимы для обеспечения нормальных обменных процессов, их присутствие влияет на обмен основных питательных веществ и водно-солевой баланс. Этот вид гормона влияет и на другие процессы в организме, о которых будет рассказано ниже.
  • Минералокортикоиды необходимы для поддержания баланса калия и натрия, что влияет на поддержание артериального давления.
  • Половые гормоны вырабатываются надпочечниками в небольших количествах. Они оказывают влияние на развитие и нормальное функционирование репродуктивной системы человека.

Регулирует работу надпочечников гипофиз. При снижении нормального уровня гормона надпочечников в крови, гипофиз начинает вырабатывать особый гормон – АКТГ, который стимулирует работу коры надпочечников.

Признаки и симптомы

Гиперпигментация у женщины с болезнью Аддисона

Потемнение десен из-за увеличения пигментации, как при болезни Аддисона.

Симптомы болезни Аддисона обычно развиваются постепенно. Симптомы могут включать усталость , мышечную слабость , потерю веса , тошноту, рвоту , потерю аппетита, головокружение при стоянии, раздражительность, депрессию и диарею . Некоторые люди испытывают тягу к соленой пище из-за потери натрия с мочой. Может наблюдаться гиперпигментация кожи, особенно когда человек живет в солнечном месте, а также потемнение ладонной складки , участков трения, недавних шрамов, красной каймы губ и кожи гениталий. Эти кожные изменения не встречаются при вторичном и третичном гипоадренализме.

Изменения кожи:

  • Гиперпигментация кожи
  • Витилиго

Желудочно-кишечные изменения

  • Тошнота и рвота
  • Потеря веса
  • Боль в животе
  • Менее распространены, но все же встречаются: недоедание и мышечная атрофия.

Поведенческие расстройства

  • Беспокойство
  • Депрессия
  • Раздражительность
  • Плохая концентрация

Изменения у самок

  • Потеря или нарушение менструального цикла
  • Потеря волос на теле
  • Снижение полового влечения

При физикальном осмотре можно заметить следующие клинические признаки:

Низкое артериальное давление с ортостатической гипотензией или без нее (артериальное давление, снижающееся при стоянии)

Потемнение ( гиперпигментация ) кожи, включая участки, не подверженные воздействию солнца — характерными участками потемнения являются складки кожи (например, рук), сосков и внутренней стороны щеки (слизистая оболочка щеки); также могут потемнеть старые шрамы. Это происходит потому, что меланоцитстимулирующий гормон (МСГ) и АКТГ имеют одну и ту же молекулу-предшественник, проопиомеланокортин (ПОМК). После продуцирования в передней доле гипофиза POMC расщепляется на гамма-МСГ, АКТГ и бета-липотропин

Субъединица АКТГ подвергается дальнейшему расщеплению с образованием альфа-МСГ, наиболее важного МСГ для пигментации кожи. При вторичных и третичных формах надпочечниковой недостаточности потемнение кожи не происходит, так как не происходит избыточного производства АКТГ.

Болезнь Аддисона связана с развитием других аутоиммунных заболеваний, таких как диабет I типа , заболевание щитовидной железы ( тиреоидит Хашимото ), целиакия или витилиго . Болезнь Аддисона может быть единственным проявлением недиагностированной целиакии. Оба заболевания имеют одинаковые генетические факторы риска ( гаплотипы HLA-DQ2 и HLA-DQ8 ).

Присутствие аддисона в дополнение к кандидозу кожно-слизистых оболочек , гипопаратиреозу или тому и другому называется аутоиммунным полиэндокринным синдромом 1 типа . Наличие болезни Аддисона в дополнение к аутоиммунному заболеванию щитовидной железы, диабету 1 типа или и того, и другого называется аутоиммунным полиэндокринным синдромом 2 типа .

Кризис надпочечников

«Надпочечниковый кризис» или «аддисонический кризис» — это совокупность симптомов, указывающих на тяжелую надпочечниковую недостаточность. Это может быть результатом либо ранее недиагностированной болезни Аддисона, болезненного процесса, внезапно влияющего на функцию надпочечников (например, кровоизлияния в надпочечники ), либо интеркуррентной проблемы (например, инфекции, травмы) у кого-то, у кого известна болезнь Аддисона. Это неотложная медицинская помощь и потенциально опасная для жизни ситуация, требующая немедленной неотложной помощи.

Характерные симптомы:

  • Внезапная проникающая боль в ногах, пояснице или животе.
  • Сильная рвота и диарея , приводящие к обезвоживанию.
  • Низкое кровяное давление
  • Обморок (потеря сознания и способности стоять)
  • Гипогликемия (снижение уровня глюкозы в крови)
  • Спутанность сознания, психоз , невнятная речь
  • Сильная летаргия
  • Гипонатриемия (низкий уровень натрия в крови)
  • Гиперкалиемия (повышенный уровень калия в крови)
  • Гиперкальциемия (повышенный уровень кальция в крови)
  • Судороги
  • Высокая температура