Удаление доброкачественных новообразований глотки и гортани

Симптомы

Болезнь вызывает образование округлого новообразования, возвышающегося над поверхностью кожного покрова. Опухоль имеет гладкую или крупнозернистую структуру поверхностных слоев.

Пиогенная гранулема преимущественно располагается на ножке. Ее средний размер в диаметре составляет 1,5-3 см. Новообразование при этом окрашено в коричневый или красный цвет. В большинстве случаев заболевание протекает с образованием одиночного очага мутации кожных покровов и только в небольшого количества пациентов можно обнаружить множественную форму данной патологии.

В начальных стадиях капиллярная гемангиома активно растет и увеличивается в размерах. На поздних стадиях часто наблюдается уменьшение размера опухоли или даже ее спонтанный регресс. Такое доброкачественное новообразование может сопровождаться кровоточивостью, изъязвлением и образованием участков некроза.

Что такое

В области дерматологии пиогенная гранулема кожи или слизистой еще имеет такое название, как ботриомикома, грануляционная гемангиома. В полости узлового образования из соединительной ткани формируются прослойки. Именно в связи с таким строением по гистологическому определению его часто путают с дольчатой гемангиомой капиллярного типа.

В большинстве случаев выявляется пиогенная гранулема у детей в подростковом возрасте, а также у взрослых людей до тридцати лет. Кроме того, заболевание с одинаковой частотой может поражать как мужскую, так и женскую половину населения.

Согласно статистическим данным, в пяти процентах случаев от всех поражений патология выявляется у женщин в период вынашивания ребенка. Такое явление, в основном, объясняется перестройкой организм на гормональном уровне.

Пиогенная гранулема у детей

Распространенность пиогенной гранулемы среди детей и подростков достаточно высока

Очень важно, чтобы родители проводили регулярный визуальный осмотр кожных и слизистых покровов детей и обращались к специалисту при выявлении любых паппулооподобных и узелковых образований конической, возвышающейся формы, а также при изменениях пигментации и росте родинок

Для детей отдельная опасность ботриомиком состоит в повышенной кровоточивости новообразования, эрозивности и присоединению бактериальной инфекции, вплоть до заражения крови

Поэтому очень важно, чтобы ребенок знал элементарные правила асептики и незамедлительно обращался к взрослым при малейших травматичных случаях

Обнаруживаются ботриомикомы у детей достаточно легко, ведь обычно располагаются на руках, подошвах, лице и губах, имеют характерный внешний вид и стремительный рост.

Диагностика, гистология при пиогенной гранулеме кожи

Пиогенная гранулема имеет специфический вид, поэтому предварительный диагноз можно поставить при обычном клиническом осмотре. В ряде случаев необходимо проводить дифференциальный диагноз, а также уточнение определенных характеристик гранулемы, которые важны для лечения и прогноза. Поэтому в диагностике данного новообразования используются дополнительные методы исследования – физикальные, инструментальные, лабораторные.

Из анамнеза (истории) болезни у пациента необходимо выяснить следующее:

• после действия на кожные покровы или слизистые оболочки какого предположительно провоцирующего фактора возникло данное новообразование;
• оно развивалось медленно или быстро;
• проводилось ли лечение и какой была его эффективность.

Данные физикального обследования будут такие:

• при осмотре – визуализируется округлая красная опухоль до 1,5 см в диаметре. Окружающие кожные покровы либо слизистая оболочка не изменены;
• при пальпации (прощупывании) – отмечается мягкая консистенция и безболезненность новообразования.

Инструментальные методы исследования, которые используются в диагностике данной опухоли, это:

• дерматоскопия – осмотр новообразования с помощью дерматоскопа (ручного инструмента с оптической системой и подсветкой). При этом четко определяются отличительные характеристики пиогенной гранулемы – размеры, цвет, состояние поверхности и так далее;
• осмотр с лупой – привлекается при отсутствии дерматоскопа. При этом даже небольшое оптическое увеличение поможет оценить характеристики папулы;
• пункция – проводят прокол узла, отсасывают содержимое, которое изучают под микроскопом;
• биопсия – забор фрагментов папулы с последующим изучением под микроскопом.

Лабораторные методы, которые привлекаются в диагностике, дифференциальной диагностике и выявлении осложнений пиогенной гранулемы, следующие:

• общий анализ крови – увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ свидетельствует про воспалительное поражение, которое может развиться при травмировании данной опухоли одеждой или другими предметами. Существенное повышение СОЭ помогает провести дифференциальную диагностику пиогенной гранулемы со злокачественным новообразованием либо выявить ее злокачественное перерождение;
• гистологическое исследование – под микроскопом изучают тканевую структуру биоптата, в нем выявляют сосудистые разрастания, повышенное количество соединительнотканных элементов и некоторых видов клеток;
• цитологическое исследование – под микроскопом изучают клеточную структуру биоптата и пунктата;
• бактериоскопическое исследование – в мазке-отпечатке с поверхности опухоли идентифицируют возбудителя. Метод проводится в том случае, если гранулема покрылась язвочками, через которые затем в ее ткани проникли инфекционные возбудители;
• бактериологическое исследование – проводят посев содержимого бляшки при ее инфицировании на специальные питательные среды, ожидают роста колоний, по их морфологическим особенностям определяют возбудителя, а также изучают чувствительность присоединившейся микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Противопоказания для проведения процедуры

Лазерное удаление пиогенной гранулемы не проводится в следующих случаях:

• чрезмерная чувствительность к свету;
• сахарный диабет;
• простуда, повышенная температура;
• воспаления;
• онкология;
• обострение хронических заболеваний.

Также процедуру лучше отложить при повышенном давлении, патологиях щитовидной железы, тяжелой почечной или печеночной недостаточности, запущенном дерматите. Врач часто требует согласие акушера-гинеколога перед удалением новообразования у кормящих и беременных женщин. Процедура проводится под местной анестезией, которая может быть вредной для ребенка. Некоторые клиники категорически отказываются принимать пациенток в 1-м триместре.

Причины

Непосредственные причины появления пиогенной гранулемы неизвестны, этим новообразование похоже на другие онкопатологии, этиология (происхождение) которых до сих пор не изучена до конца.

Выдвигается несколько теорий появления пиогенной гранулемы – наиболее популярными из них являются:

• воспалительная асептическая;
• микотическая;
• вирусная;
• травматическая.

Сторонники воспалительной асептической теории возникновения пиогенной гранулемы утверждают, что воспалительный процесс становится толчком к формированию дополнительных сосудов, которые окружает капсула с последующим образованием описываемой опухоли.

Согласно микотической теории развития, пиогенная гранулема появляется при воздействии патогенных грибков на ткани – а именно на сосудистые стенки, из-за чего те разрастаются, формируются дополнительные капилляры и мелкие сосуды (венулы и артериолы).

Вирусная теория образования пиогенной гранулемы своей сущностью похожа на микотическую, только согласно ей провокаторами развития данного новообразования становятся вирусы.

По травматической теории, пиогенная гранулема формируется после воздействия какого-либо травмирующего фактора на кожные покровы и сосуды, которые в них проходят.

Наиболее приближенной к истине на сегодняшний день считается травматическая теория, другие не имеют подтверждения (по крайней мере, на сегодняшний день после проведенных клинических исследований).

Выявлено, что описываемое новообразование чаще всего возникает на фоне таких факторов, как:

• механическое воздействие на кожные покровы и слизистые оболочки;
• эндокринные нарушения;
• прием некоторых медицинских препаратов;
• патологии кожи.

Обратите внимание

Механическое воздействие на кожные покровы и видимые слизистые оболочки на сегодняшний день считается главным фактором, способным спровоцировать развитие пиогенной гранулемы.

В развитии данной опухоли эндокринные сдвиги занимают второе место по значимости после травматического воздействия на кожу и слизистые. Причем, роль играют половые гормоны – при нарушениях со стороны других гормонов возникновение описываемого заболевания наблюдается реже. В таких случаях пиогенная гранулема чаще всего развивается при следующих обстоятельствах:

• ряд эндокринных патологий – например, недостаточный синтез половых гормонов в яичниках;
• прием гормональных противозачаточных средств;
• длительное употребление гормональных препаратов с лечебной целью.

Пиогенная гранулема может развиться при приеме не только гормональных, но и некоторых других препаратов. Так, повышенному риску ее развития способствуют:

• ингибиторы протеазы;
• ряд противовирусных препаратов;
• ретиноиды – производные ретинола.

Причем, имеет значение не только местное, но также парентеральное (в виде инъекций) или энтеральное (через рот) введение таких препаратов.

Из всех перенесенных или имеющихся на данный момент кожных заболеваний чаще всего фоном для возникновения пиогенной гранулемы являются:

• разные формы дегенеративно-дистрофического поражения кожи;
• дерматиты – в частности, те, которые возникли при контакте кожи с различными мазями, кремами и гелями;
• ожоги – термические (из-за воздействия на кожу высоких температур) и химические (из-за влияния на нее агрессивных химических соединений);
• телеангиэктазии – расширения мелких сосудов в виде звездочек;
• пролежень – омертвение участков кожи в месте давления на нее костных выступов, которое образуется у лежачих больных.

Общими факторами, способствующими более быстрому возникновению и развитию пиогенной гранулемы, являются:

• нехватка витаминов – особенно A и группы B;
• чрезмерная инсоляция – солнечное облучение;
• аллергические проявления со стороны кожных покровов;
• вредные привычки – в частности, курение, так как никотин сужает сосуды, из-за чего нарушается гемодинамика (ток крови по ним), а это приводит к формированию и дальнейшему прогрессированию пиогенной гранулемы.

Развитие патологии

Чаще всего механическому воздействию, которое является одной из главных причин развития данного новообразования, подвергаются открытые участки кожи и слизистых – поэтому пиогенная гранулема возникает чаще именно на них. Это такая локализация, как:

• пальцы кистей и стоп;
• уши;
• губы;
• десна;
• слизистая оболочка ротовой полости;
• слизистая оболочка носовой полости;
• конъюнктива век.

Несколько реже пиогенные гранулемы были выявлены в таких локациях, как:

• верхняя половина спины;
• кожные покровы лица;
• тыльная поверхность кистей и стоп;
• шея;
• зона декольте.

У беременных женщин излюбленная локализация пиогенной гранулемы немного другая – это:

• слизистая оболочка, которая покрывает десна верхней челюсти;
• внутренняя поверхность губ, контактирующая с зубами.

К развитию пиогенной гранулемы помимо глубоких ран (резаных, рваных, колотых, укушенных) может привести даже незначительное травмирование кожных покровов:

• уколы;
• царапины;
• попадание заноз в поверхностные слои кожи;
• неаккуратные маникюрные процедуры.

Обратите внимание

На фоне нарушения гормонального баланса повышается количество выделений з сальных желез, которые раздражают кожу и провоцируют развитие пиогенной гранулемы. Но роль играет и противоположный эффект – обезжиривание кожных покровов (чаще всего это наблюдается на фоне эндокринных сдвигов у подростков).

Пиогенная гранулема может быть:

• по количеству – единичная и множественная;
• по расположению – подкожная и подслизистая.

В клинике выявлялись сосудистые новообразования не только со стороны рта или носа, но также под слизистой оболочкой пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника.

Пиогенная гранулема выглядит как слегка вздувшаяся над поверхностью окружающих тканей бляшка, которая, как правило, достигает не более 1,5 см в диаметре и имеет в высоте несколько миллиметров. Сосуды, которые составляют основу описываемого новообразования, в совокупности своей создают так называемую грануляционную ткань – ту, которая похожа на такую же ткань, выстилающую раневые поверхности. Помимо сосудов, она в данном случае также содержит соединительнотканные волокна.

Если пиогенная гранулема развивается в месте повреждения кожных покровов либо слизистой, то такая травма заживает гораздо хуже и медленнее, чем обычно. Чем больше прогрессирует гранулема, тем больше она прорастает соединительной тканью.

Как ухаживать за ранкой после процедуры

Первые сутки после удаления новообразования не рекомендуется снимать повязку и мочить кожу

Затем дважды в день осторожно обрабатывайте кожу антисептиком (перекись водорода, «Хлоргексидин») и смазывайте заживляющей мазью. Лучше не заклеивать ранку, чтобы на воздухе она быстрее подсохла

Исключение составляют участки, которые постоянно трутся об одежду.

Старайтесь избегать контакта с водой. В течение месяца принимайте душ, а не ванну. Отложите посещение бани, сауны и бассейна. Если ранка находится на лице или шее, первую неделю не используйте косметику. Но летом обязательно наносите крем с высоким SPF. Оберегайте кожу от воздействия ультрафиолета.

Не сдирайте корочку, иначе может остаться шрам. Первый месяц не используйте жесткие мочалки, скрабы, тоники и кремы с содержанием спирта. Не допускайте попадания на ранку химикатов. Если новообразование появилось в перианальной области, откажитесь от интимной близости до полного восстановления.

Симптомы пиогенной гранулемы кожи

Практически с момента возникновения пиогенная гранулема начинает расти – это процесс длится около нескольких недель, потом рост прекращается, и размеры опухоли оставаться стабильными на все время ее существования. Но при этом активность папулы не уменьшается – закончив расти, новообразование начинает уплотняться.

Обратите внимание

При устранении причинного фактора пиогенная гранулема способна исчезнуть самостоятельно. Ее обратное развитие может занять несколько месяцев.

В целом характеристики папулы следующие:

• по размеру – до 1,5 см в диаметре, но чаще всего встречаются новообразования, которые достигают 5 мм в диаметре. Редко встречаются гигантские пиогенные гранулемы;
• по строению – однородная либо в виде нескольких долек;
• по консистенции – мягкая, эластичная, податливая;
• по окраске – насыщенного красного цвета (вплоть до вишневого и темно-коричневого);
• по способу крепления к кожным покровам – как правило, на широком основании, реже на короткой ножке;
• по характеру поверхности – гладкая, но так как опухоль очень легко травмируется, то на ее поверхности часто развиваются язвы с кровянисто-серозными выделениями, которые, высыхая, формируют корки;
• по чувствительности – папула сама по себе является безболезненной, но за нее могут зацепляться одежда либо украшения, при этом создается натягивание кожных покровов, окружающих папулу, из-за чего возникает чувство дискомфорта;
• по особенностям – края опухоли могут быть покрыты белым налетом, состоящим из скоплений отслоившегося эпителия.

Методы лечения

MOHS хирургия

Микрографическая хирургия по Моосу (Mohs micrographic surgery) — это «золотой стандарт» хирургического лечения самых распространенных типов рака кожи, таких как базалиома и плоскоклеточная карцинома. На сегодняшний день этот метод демонстрирует наименьший риск рецидива (1%) при лечении рака кожи.

Детальнее

Криохирургия

КРИОДЕСТРУКЦИЯ (Криохирургия) — вид хирургического лечения путем локального воздействия сверхнизких температур. Используется для лечения различных доброкачественных и злокачественных новообразований кожи.

Детальнее

Радиоволновая хирургия

РАДИОВОЛНОВАЯ ХИРУРГИЯ (радиоволновой метод) — метод хирургического удаления новообразований кожи при помощи высокочастотных радиоволн, данный метод является атравматичным и практически безболезненным.

Детальнее

Фотодинамическая терапия

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ФДТ) — метод лечения основанный на применении светочувствительных веществ (фотосенсибилизаторов) и света с определенной длиной волны, используется в качестве альтернативы хирургического удаления опухолей кожи.

Детальнее

Местная терапия

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ широко применяется в дерматологии. Лекарственные вещества попадают вглубь кожи путем абсорбции, оказывая постепенный лечебный эффект. Местная терапия, как и общая, всегда требует индивидуального подхода.

Детальнее

Фототерапия

Фототерапия широко применяется в лечении кожных заболеваний. Ее принцип состоит в воздействии на пораженные участки специального узкополосного излучения ультрафиолета (nb UVB 311nm). Процедура проводится под постоянным контролем специалиста.

Детальнее

Лазер

Лазер (англ. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) — это луч света, усиленный индуцированным излучением, имеющий узконаправленный диапазон и определенную длину волны.

Детальнее

Иммунобиологическая терапия

Биологические препараты являются лекарственными медицинскими средствами, основу которых составляют природные компоненты гликопротеины.

Детальнее

Особые рекомендации пациентам с пиогенной гранулемой

Специалисты рекомендуют людям с ботриомикомой прислушаться к таким фактам:

1. Лучшим способом предупреждения кровотечения и злокачественного перерождения доброкачественного новообразования кожных покровов является радикальное удаление опухоли.
2. Без специфического лечения капиллярная гемангиома склонна к спонтанной атрофии. В результате она медленно регрессирует и уменьшается в размере. Это возможно только после устранения действия этиологического очага.
3. Специалисты сообщают об успешном лечении рецидивов пиогенной гранулемы посредством приема 5% имиквимода в течение 14 недель.
4. Обращаться к врачу следует при обнаружении первых признаков роста новообразования. Это позволит своевременно установить диагноз, провести дифференциацию с раковыми патологиями и оказать полноценное лечение.
5. Консервативное лечение ботриомикомы, как правило, безрезультативно и требует исключительно радикального вмешательства.

Локализация гранулем

или компоненты клеток

Гранулема на голове (века, щеки, уха, лица, губы, носа, гайморовой пазухи)

В целом на голове чаще других поражаются гранулемами следующие органы и ткани:

• нос, носовые хрящи и эпителий носовых ходов (гранулематоз Вегенера, срединная гранулема, сифилис и др.);
• кожа и подкожный слой (мигрирующая гранулема, пиогенная гранулема);
• слизистые оболочки губ;
• уши (осложнение холестериновой гранулемы);
• пазухи носа (гранулематоз Вегенера).

угревой сыпи

Гранулема костей (черепа, челюсти)

как правило, при врожденных нарушенияхантителаГранулемы костей могут быть вызваны следующими патологиями:

• холестериновая гранулема (обычно в височной кости);
• эозинофильная гранулема (гистиоцитоз);
• сифилис;
• туберкулез (например, туберкулез позвоночника).

например, при жевании в случае гранулеме челюсти

Гранулемы органов (глаза, кишечника, легких, печени, головного мозга, почки, матки)

паразитыгепатолог – при поражении печени, невропатолог – при поражении мозга и его оболочек, офтальмолог – при гранулеме глаза и др.токсокарозвнутриглазного давленияглаз выпученухудшением зрениянапример, при ревматических заболеваниях наряду с суставами могут быть поражены и глазаменингитеПри образовании гранулем в головном мозге и его оболочках наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

• головные боли;
• тошнота;
• нарушения координации;
• нарушение зрения и слуха;
• высокая температура;
• нарушения чувствительности;
• параличи.

Гранулемы в легких могут быть вызваны следующими заболеваниями:

• Саркоидоз. Саркоидные гранулемы могут поражать как легочную ткань, так и лимфатические узлы, расположенные у корней легких. Основная опасность заключается в постепенном пережатии воздухоносных путей и развитии дыхательной недостаточности.
• Гистиоцитоз. При гистиоцитозе гранулемы, как правило, множественные. Они могут появляться не только в легких, но и во многих других органах.
• Туберкулез. При туберкулезе гранулемы носят специфическое название – очаг Гона – и локализуются чаще в верхних долях легких. Основным симптомом при этом является продолжительный кашель (недели, месяцы), который практически не реагирует на лечение. В центре очага Гона наблюдается размягчение тканей с образованием творожистых масс (казеозный некроз).
• Грибковые заболевания. Гранулемы в легких могут образовываться при попадании в дыхательные пути грибковой инфекции. Чаще всего это наблюдается у людей с ослабленным иммунитетом. Наиболее патогенными гранулематозными грибковыми инфекциями являются гистоплазмоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз. Встречаются они редко, но могут поражать даже лиц с нормальным иммунитетом. Такие грибковые инфекции как кандидоз, криптококкоз, пневмоцистоз возникают обычно при ослабленном иммунитете (на фоне болезней крови, вируса иммунодефицита человека, длительного приема антибиотиков). Гранулемы при грибковых инфекциях, как правило, множественные. Симптомы разнообразны, могут напоминать пневмонию, бронхит, туберкулез или протекать бессимптомно.

кишечной непроходимости

венерических заболеванийвозбудитель сифилиса

Основные направления лечения лазером в гинекологии

Лечебное

• стрессовое недержание мочи легкой и средней степени тяжести,
• генитальный пролапс (слабость мышц тазового дна),
• атрофический кольпит

Профилактическое:

синдром вагинальной релаксации

Реабилитационное:

послеродовое восстановление

Сексуальные дисфункции:

• интимная пластика,
• улучшение качества половой жизни.

В Центральной поликлинике ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России выполняются новейшие запатентованные мировые лазерные технологии IncontiLase и IntimaLase для лечения начальных стадий стрессового недержания мочи и безоперационной пластики влагалища при помощи Er:YAG лазера Fotona (Словения-США).

Получить подробную информацию и записаться на операцию (манипуляцию) можно на консультации у гинеколога, хирурга, уролога, оториноларинголога, дерматолога и онколога.

Запись по телефону: +7(812)363-11-22

Диагностика

Пиогенная гранулема легко поддается диагностике, особенно если ее осуществляет опытный специалист. В некоторых случаях даже не требуется проведение дополнительного диагностического обследования.

Однако, в некоторых ситуациях все же требуется назначение вспомогательных методов, позволяющих обнаружить новообразование и установить его разновидность. К таким случаям, в первую очередь относят те моменты, когда возникают трудности при определении первоначального провоцирующего фактора, способствующего появлению узелкового образования.

Прежде всего пациент должен проконсультироваться с такими специалистами, как венеролог, стоматолог, дерматолог – в зависимости от места формирования очага поражения.

После этого проводится микробиологическое и лабораторное обследование, которое включает:

• анализ мочи и кровяной жидкости, что дает возможность установления фоновых патологических процессов и наличия осложнений;
• серологию, ПЦР и изучение культуры – помогают выявлять возбудителя, который стал причиной развития заболевания инфекционной природы происхождения.

Чтобы в дальнейшем антибиотикотерапия была подобрана правильно, специалист также может посоветовать пройти антибиотикограмму.

Инструментальное диагностическое обследование заключается в проведении нескольких мероприятий, таких как:

• ультразвуковое исследование, что необходимо для исключения патологий, поражающих внутренние органы;
• ангиография – назначается с целью оценки состояния сосудистой системы;
• компьютерная и магниторезонансная томография;
• рентгенологическое исследования для исключения развития туберкулеза.

Также проводится дополнительная диагностика.

Дерматоскопия

Это процедура, в ходе проведения которой папула исследуется при помощи дерматоскопа. В этом случае визуальных признаков будет вполне достаточно, чтобы провести дифференциальную диагностику гранулемы с патологиями доброкачественного и злокачественного характера, которые по клиническим признакам имеют сходство с ботриомикомой.

Биопсия

Это метод, позволяющий делать забор образца патологической ткани для дальнейшего ее гистологического изучения. Такая методика необходима для подтверждения наличия пиогенного новообразования, а также для определения объема оперативного лечения.

Патоморфологическое исследование позволяет оценить степень распространения фибробластов и капилляров.

Этиология

Происхождение гранулем имеет большое разнообразие.

Основная классификация подразделяет гранулемы по источникам происхождения на:

• Инфекционные;
• Неинфекционные;
• Неизвестного происхождения.

К неинфекционным гранулемам относятся узелки, возникшие после медикаментозного воздействия или пылевых болезней, связанных с работой с пылеобразными веществами. Примером таких заболеваний можно например назвать асбестоз, силикоз, талькоз и многие другие профессиональные заболевания.

Порою гранулемы образуются вокруг инородных тел, попавших в организм.

В зависимости от происхождения назначается и лечение гранулем, вызванных различными инфекционными возбудителями. Имеются в виду возбудители таких заболевании как сыпной или брюшной тиф, вирусный энцефалит, сифилис, бешенство, туберкулез и других инфекционных заболеваний. Это связано с тем, что лишь избавившись от инфекции, можно рассчитывать на успешное избавление и от воспалительной гранулемы.

Болезни Хартона (темпоральный гигантоклеточный артериит) и Крона (заболевание желудочно-кишечного тракта), саркоидоз (заболевание легких), гранулематоз Вегенера (аутоиммунное воспаление стенок сосудов), характерны возникновением гранулем неустановленного происхождения. Неустановленное происхождение имеет и кольцевидная гранулема.

Похожие записи:

Фенистил Повышенные лейкоциты в крови Стугерон Как медсестрам проходить аккредитацию в 2021 году «юрисконсульт» или «юристконсульт»: как правильно? Стенокардия