Справка по форме 057/у-04

Скачать образец документа

Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

  Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
     и социального развития                      Форма N 057/у-04 _____
      Российской Федерации
________________________________                 утверждена Приказом
   (наименование медицинского                    Минздравсоцразвития России
          учреждения)                            от ____________ N _____
________________________________
________________________________
________________________________
            (адрес)
         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                           НАПРАВЛЕНИЕ
           на госпитализацию, обследование, консультацию
                       (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
              (наименование медицинского учреждения,
                     куда направлен пациент)
1. Номер         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   страхового    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   полиса ОМС    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                                                           --T-T-¬
                                             2. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
                                                           L-+-+--
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
4. Дата рождения _____________
5. Адрес постоянного места жительства ____________________________
6. Место работы, должность _______________________________________
                       --T-T-T-T-¬
7. Код диагноза по МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                       L-+-+-+-+--
8. Обоснование направления _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного __________
____________________________________________
Ф.И.О.                          подпись
Заведующий отделением ________________________
                        Ф.И.О.       подпись
"__" ___________ ____ г.
         МП
                                         Для типографии!
                              При изготовлении документа формат А5

Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Вы нашли то что искали?

* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!

Смежные документы

  • Разное: образцы (Полный перечень документов)
  • Поиск по фразе «Разное» по всему сайту
  • «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию. Форма N 057/у-04».doc

Документы, которые также Вас могут заинтересовать:

  • Направление на приобретение проездных документов на авиационном транспорте для проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи
  • Направление на патологогистологическое исследование. Форма N 014/у
  • Направление на обследование донора по месту жительства. Форма N 400/у-П
  • Направление на пренатальный скрининг
  • Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ (исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам)
  • Направление на химико-токсикологические исследования. Учетная форма N 452/у-06
  • Направление на врачебно-экспертную комиссию, протокол и заключение врачебно-экспертной комиссии (дорожной врачебно-экспертной комиссии, центральной врачебно-экспертной комиссии) сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма N НУ-2
  • Направление на стационарное лечение
  • Направление на исследование секционного материала при проведении мероприятий против крымской геморрагической лихорадки
  • Направление на исследование крови при проведении мероприятий против крымской геморрагической лихорадки

Требуемые документы

Чтобы получить справку 057/у для направления больного на госпитализацию, нужно предоставить перечень данных. Все нижеперечисленные документы необходимо предоставить доктору:

  1. Страховой медполис;

  2. Паспорт, удостоверяющий личность и подтверждающий гражданство РФ, а для нерезидентов любое свидетельство, удостоверяющее личность;

  3. Если в госпитализации нуждается ребёнок до 14 лет, необходимо предоставить свидетельство о рождении;

  4. Страховой номер, если он есть в наличии;

  5. Если больной числится со статусом «без определённого места жительства», необходимо предоставить заключение о постановке на учёт.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-Р/У «СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ»

«Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (далее — Сведения) заполняются организационно-методическим кабинетом (ОМК) медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение за гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, а также аптечными учреждениями, имеющими право на отпуск лекарственных средств по льготным рецептам.

В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.

Сведения формируются за квартал, начиная с первого и кончая последним днем месяца отчетного периода.

Графы с 1 по 7 заполняются в ОМК медицинского учреждения на основании «Паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг» (учетная форма N 030-П/у) и «Медицинской карты амбулаторного больного» (учетная форма N 025/у-04). Графы с 8 по 12 — на основании сведений аптечных учреждений.

В графе 1 проставляется номер по порядку выписанных лекарственных средств.

В графе 2 указывается дата выписки лекарственного средства.

В графе 3 указывается код врача, принятый в учреждении, или Ф.И.О. врача, выписавшего рецепт.

В графе 4 — Ф.И.О. пациента.

В графе 5 проставляется серия и номер страхового полиса ОМС.

В графе 6 указывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

В графе 7 — серия и номер выписанного рецепта.

В графе 8 проставляется дата отпуска лекарственного средства аптечным учреждением.

В графе 9 указывается наименование отпущенного лекарственного средства.

В графе 10 «Стоимость упаковки лекарственного средства» — стоимость упаковки указывается в рублях и копейках.

В графе 11 «Отпущено упаковок» — общее количество упаковок лекарственного средства, отпущенного по указанному рецептурному бланку.

В графе 12 указывается общая стоимость отпущенного лекарственного средства (сведения для формирования 8 — 12 граф представляются аптечным учреждением 2 раза в месяц).

В последней строке «Итого» графы 12 указывается общая стоимость отпущенных лекарственных средств за отчетный период.

В подстрочнике указывается эта стоимость прописью.

Форма подписывается заведующим ОМК и работником аптечного учреждения с указанием фамилии, имени, отчества и подписи.

Кто выдает справку по форме 057 У во Владикавказе?

Форму 057 у заполняет и выдает лечащий доктор. Ему также дается право на предоставление сертификата. По результатам лечения больного врач делает заключение и при необходимости дает направление пациенту на госпитализацию и другие виды медпомощи. Доктор, выдающий больному справку 057 у, отмечает в ней конкретно вид медпомощи.

Бывают ситуации, когда местный стационар не имеет ресурсов для обеспечения требуемой помощи. Тогда пациента отправляют в больницу областного значения. В областной клинике профильный врач производит осмотр больного и выдает свое заключение в виде справки 057у.

Также получить форму документа можно и у врача скорой помощи. В данном случае оформляется направление на консультацию или медицинское обследование.

Как заполняется справка?

В вводном разделе документа (шапке) указываются реквизиты медучреждения, предоставляющего форму. То есть записываются наименование поликлиники и код ОГРН. В следующей строке отмечается вид услуги (госпитализация в стационар, медобследование или консультация) и наименование клиники, куда больному предстоит обратиться.

Ниже в таблицу вносится следующая информация о пациенте:

  • паспортные данные;
  • сведения о страховом полисе;
  • место трудоустройства;
  • какую должность занимает.

В строке места проживания пациента записывается адрес его проживания/временного пребывания. Если постоянного места жительства нет, то отмечается адрес его временной регистрации.

В следующем разделе справки записывается код диагноза по МКБ и уточняется обоснование направления. То есть подробно записывается название заболевания, из-за которого требуется госпитализация человека. Все эти данные заносятся лечащим врачом в описываемый медицинский инструмент.

В нижней части бланка подписи с именной печатью ставят лечащий доктор и заведующий отделением поликлиники. Также на документе ставится печать направляющего медучреждения.

Справка 057 у 04

Справка 057 у – это направление в стационар. Медсправка даёт право пройти лечебную терапию в любой удобной больничной организации. Бланк также дает право на бесплатную консультацию узкопрофильного специалиста, лабораторные анализы и рекомендации для дальнейших действий.

Любой человек можно получить назначение на бесплатную консультацию, терапевтический осмотр и на стационарное лечение, но только в зависимости от сложности заболевания. Можно получить даже немедленную госпитализацию в родильный дом. Заключение 057/y даёт право роженице пройти курс медицинской помощи. Однако в случаях, когда роды срочные, никакой лечебный бланк предъявлять не требуется.

Основания для получения

Медицинская форма справки 057 у 04 дает право прохождения разного рода процедур в условиях стационарного режима. Она включает в себя первичные сведения, которые дают возможность сотрудникам учреждения определить оптимальный набор обследований для пациента. Только после этого можно будет установить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение. Бланк формы 057у выдаваться может в регламентном порядке, когда стационар проводят на регулярной основе с чётко установленными промежутками.

Кто выдаёт справку 057 у 04? Такое направление оформить и выдать имеет право лишь лечащий доктор в больнице, но иногда допускается заключение после комиссии. Получение справки по форме 57 — процесс непростой: в соответствии с законодательной нормой, оформляется образец бесплатно, но с установленным определённым лимитом, из-за которого получить его могут не все нуждающиеся и желающие.

Как получить направление 057/у-04 у участкового педиатра

Здравствуйте, Приложением N 11 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 утверждена формы N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», которое выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных. Выдает направление лечащий врач, подписывает его заведующий отделением, но такое направление обычно выдается для консультации в своем регионе. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, на основании ФЗ РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Так как оплачивать консультацию будет этот ТФОМС, следует туда позвонить и спросить, кто выдает направление на консультацию в соответствующую медицинскую организацию г. Москвы – лечащий врач или врачебная комиссия Комитета здравоохранения Смоленской области(если Вы там проживаете). Одновременно попросите в ТФОМС помочь решить вопрос выдачи направления в медицинскую организацию г. Москвы и согласовать оплату, приведя доводы, что в регионе пациенту оказать медицинскую помощь не могут и нужна консультация. Оплата согласовывается ТФОМС и Комитетом здравоохранения, возможно, это повысит шанс получить направление. Помимо это и сам лечащий врач на основании п. 17 Приказа Минздрава России от 02.12.2014 N 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи»

в случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — территориальная программа) принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Также, если возможности получить направление исчерпаны – Вы вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию в г. Москва(возможно Вам проще сразу будет так сделать) на основании Приказа Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи». п. 3.

выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями) (далее — гражданин), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь

. Весь порядок там же, документ прикреплен.

Срок действия направления

Часто возникают ситуации, когда пациент не идёт сразу в больницу после получения на руки формы 057/У-04, а предпочитает немного подумать, взвесить все «за» и «против», послушать мнения других врачей. В каких-то случаях выданная справка выбрасывается за ненадобностью, а кто-то всё-таки обращается за медицинской помощью в стационар. Соответственно, встаёт вопрос: сколько действует направление по форме 057/У-04? Ни один нормативно-правовой акт не регулирует указанный вопрос. Это подтверждено и Письмом Минздрава РФ от 3.07.2019 № 17-8/3065416-31880. Поэтому человек может обратиться в стационар за медицинской помощью через несколько месяцев, и даже через несколько лет после выдачи направления по форме 057/У-04.

Помощь юристов:

Бесплатно по России: 8 800 301-82-97

Уважаемые читатели!Горячая линия бесплатной юридической помощи работает для вас 24 часа в сутки!

Не дают направление на лечение

Если Вам не дают направление на лечение  — для начала — заявите о своём решении лечиться в нашем учреждении своему участковому врачу. Если он откажет в выдаче направления — Вам придётся отстаивать свои Конституционные права: вероятно у поликлиники и местной администрации (в связи с недобросовестной конкуренцией при неспособности поднимать качество своей медицины) присутствует сговор с каким-либо местным учреждением — чтобы бюджетные деньги за лечение пациентов «не уходили в чужие руки». 

Скопируйте, распечатайте и заполните следующее заявление.

Обязательно зарегистрируйте своё заявление у секретаря главного врача поликлиники (получить входящий номер на Ваше заявление) и попросите сделать Вам его копию с входящим номером и датой.

Сообщите, что Вы планируете отправить копии своего заявления в Министерство Здравоохранения и прокуратуру.

Обычно только письменного обращения бывает достаточно,
чтобы решить все проблемы

NB!Помните, что отсутствие Вашего письменного обращения к главному врачу (а только устное обращение) — ни к чему не приведёт: при отсутствии бумаги он всегда заявит об отсутствии факта Вашего обращения.

Обратите внимание, что нередко (желающие сделать Вам подлость) пишут направление на бланках без печати или указывают цель «на консультацию», или говорят, что выдадут Вам направление после того, как вы предоставите им гарантийное письмо, что Вас «возьмут там на лечение». Не обсуждайте с ними ничего: вас просто отвлекают разговорами — они тянут время и придумывают для Вас ложные задания

В Законе нет ничего о гарантийных письмах и подтверждениях. Подавайте заявление с входящим номером и копии рассылайте в прокуратуру, Минздрав и СМИ.

В направлении должно быть указана цель «на лечение» или «на госпитализацию» и стоять чернильная печать поликлиники (треугольная или прямоугольная).

Как выглядит платный документ и есть ли отличия от бумаги, полученной в поликлинике

Форма справка 057/у-04 является официально утвержденным бланком. Она содержит графы для паспортных данных пациента, сведений о выданном медицинском страховом полисе, месте работы с указанием занимаемой должности. Место жительства пациента будет зафиксировано также, как и врачом поликлиники.

Отличий в содержании, формулировках, качестве оттисков печатей тоже нет. За заполнение документа отвечают практикующие врачи, с которыми мы сотрудничаем. Они же ставят подписи и печати. Менеджерами нашей компании в обязательном порядке документ проверяется на полноту заполнения: начиная от кода диагноза, как повода для госпитализации, заканчивая подробным описанием необходимых уточнений. У нас получение медицинских справок – быстрый и удобный процесс. Заказанную сегодня справку получить с курьером можно уже завтра.

Форма 057 у – что это?

  1. Перевод больного на стационарную форму лечения.
  2. Проведение терапевтического курса лечения восстановительного характера.
  3. Осуществление медицинского обследования в референсных учреждениях.
  4. Получение рекомендаций по лечению от высококвалифицированного врача.

Предоставляет справку формы 057 у медучреждение, где больной числится на диспансерном учете или наблюдается у профильных докторов. Таким учреждением, как правило, является обычная государственная поликлиника. К ней человек прикрепляется в соответствии с местом регистрации. В редких случаях – частная медицинская клиника. В данном случае выставляется главное требование – медучреждение должно располагаться в районе, где живет пациент, и связано оно с особенностями финансирования ОМС.

Также здесь следует учитывать еще одну особенность получения врачебной помощи. Состоит она в том, что лечение производится по квотированию. То есть стационар может выполнять определенное количество аналогичных операций. Их число фиксируется по выделенным квотам.

Форма 057 у – что это?

  1. Перевод больного на стационарную форму лечения.
  2. Проведение терапевтического курса лечения восстановительного характера.
  3. Осуществление медицинского обследования в референсных учреждениях.
  4. Получение рекомендаций по лечению от высококвалифицированного врача.

Предоставляет справку формы 057 у медучреждение, где больной числится на диспансерном учете или наблюдается у профильных докторов. Таким учреждением, как правило, является обычная государственная поликлиника. К ней человек прикрепляется в соответствии с местом регистрации. В редких случаях – частная медицинская клиника. В данном случае выставляется главное требование – медучреждение должно располагаться в районе, где живет пациент, и связано оно с особенностями финансирования ОМС.

Также здесь следует учитывать еще одну особенность получения врачебной помощи. Состоит она в том, что лечение производится по квотированию. То есть стационар может выполнять определенное количество аналогичных операций. Их число фиксируется по выделенным квотам.

На каком основании возможна госпитализация

За гражданами России на законодательном уровне закреплено право по своему желанию выбирать учреждение для лечения, в том числе в форме стационара. На госпитализацию направляют в следующих случаях:

  • при отсутствии возможности осуществить диагностику или провести эффективное лечение амбулаторно;
  • особенности состояния пациента требуют круглосуточного присутствия медперсонала;
  • течение болезни грозит развитием осложнений, представляющих серьезную угрозу здоровью;
  • изолирование инфекционных больных для контроля над эпидемиологической ситуацией.

При наличии перечисленных показаний пациент может рассчитывать на госпитализацию, однако получить необходимое направление не так просто.

Порядок заполнения формы

Справка по форме 057/У-04 имеет строгие нормы по её заполнению. Чтобы избежать неприятностей при госпитализации в стационар (вплоть до отказа), больному необходимо самостоятельно проверить правильность заполнения бланка, при получении его на руки. Ниже приведёна форма направления 057/У-04. Образец заполнения 2019 года есть в Инструкции, утверждённой Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255.

В верхнем левом углу указывается медицинская организация, которая направляет больного в стационар. Должно быть вписано название лечебного заведения и его адрес. Далее записывают в отведённую графу код учреждения по ОГРН. Разрешено заменить эти сведения на штамп клиники, если указанные сведения в нём имеются. Больше никакой информации в шапке направления не указывается. Также нет необходимости ставить номер выданного направления.

В самой форме 057/У-04 указывается полное название медицинской организации, в которую врач направляет больного. Затем должны быть вписаны сведения, касающиеся самого пациента: номер его медицинского полиса, код льготы (если таковая имеется), ФИО, дата рождения, место жительства (место постоянной регистрации, в случае её отсутствия – адрес регистрации по месту пребывания). Указанные сведения врач записывает, согласно информации в документе, удостоверяющем личность больного. Место работы вносится в банк со слов пациента. Далее проставляется код диагноза, и врач вписывает обоснование для госпитализации или иного лечения в условиях стационара, куда он направляет своего пациента.

В завершении указываются данные медицинского работника, выдавшего направление (ФИО и должность). Должна присутствовать его подпись. Направление должен заверить заведующий отделением (ФИО и подпись). Также ставится печать медицинской организации. Указывается дата выдачи.

Таким образом, на направлении должна стоять 1 круглая печать (внизу бланка). Вверху бланка допускается прямоугольный штамп. Но его отсутствие не является нарушением, если данные медицинской организации указаны в печатном или рукописном виде.

Так заполняется форма 057/У-04 (направление на госпитализацию). Скачать бланк в формате word можно по .

Где можно получить справку 057 у

Первое, что приходит на ум, — обратиться в государственную поликлинику, в которой пациент привык лечиться по месту жительства. Однако не всегда больница имеет в палатах стационара достаточно свободных мест. Выдача справки на госпитализацию лечащим врачом тоже крайне проблематична: только при наличии серьезного диагноза и при условии полного пакета документов.

Предъявить кроме паспорта потребуется еще и полис, документ о регистрации, для детей — свидетельство о рождении. До этого больные должны уже пройти обследование и иметь результаты анализов, без чего невозможно сделать вывод о необходимости медицинской консультации или лечении в стационаре, и, как следствие, справку 057 у 04 терапевт выдать не может.

Кто выдает справку по форме 057 У в Ставрополе?

Форму 057 у заполняет и выдает лечащий доктор. Ему также дается право на предоставление сертификата. По результатам лечения больного врач делает заключение и при необходимости дает направление пациенту на госпитализацию и другие виды медпомощи. Доктор, выдающий больному справку 057 у, отмечает в ней конкретно вид медпомощи.

Бывают ситуации, когда местный стационар не имеет ресурсов для обеспечения требуемой помощи. Тогда пациента отправляют в больницу областного значения. В областной клинике профильный врач производит осмотр больного и выдает свое заключение в виде справки 057у.

Также получить форму документа можно и у врача скорой помощи. В данном случае оформляется направление на консультацию или медицинское обследование.

Как заполняется справка?

В вводном разделе документа (шапке) указываются реквизиты медучреждения, предоставляющего форму. То есть записываются наименование поликлиники и код ОГРН. В следующей строке отмечается вид услуги (госпитализация в стационар, медобследование или консультация) и наименование клиники, куда больному предстоит обратиться.

Ниже в таблицу вносится следующая информация о пациенте:

  • паспортные данные;
  • сведения о страховом полисе;
  • место трудоустройства;
  • какую должность занимает.

В строке места проживания пациента записывается адрес его проживания/временного пребывания. Если постоянного места жительства нет, то отмечается адрес его временной регистрации.

В следующем разделе справки записывается код диагноза по МКБ и уточняется обоснование направления. То есть подробно записывается название заболевания, из-за которого требуется госпитализация человека. Все эти данные заносятся лечащим врачом в описываемый медицинский инструмент.

В нижней части бланка подписи с именной печатью ставят лечащий доктор и заведующий отделением поликлиники. Также на документе ставится печать направляющего медучреждения.