Гемофилия

«Вводишь восьмой фактор, но он тебе не поможет»

Ингибиторная форма гемофилии А встречается у 5 % пациентов с гемофилией, причем 60 % из них — дети. Всего с этой формой заболевания в России живут около 300 человек.

Возможности лечения таких пациентов существенно ограничены. Врач может назначить индукцию иммунной толерантности (ИИТ) — процедуру, при которой человеку в течение длительного периода (до трех лет) ежедневно (до двух раз в день) внутривенно вводятся очень высокие дозы фактора VIII. Что помогает иммунной системе перестать реагировать на этот фактор как на чужеродный. Такая терапия связана с большой физической и психологической нагрузкой — больному тяжело колоть себя в вену часто, болезнь практически приковывает его к постели. Кроме того, даже такая терапия может оказаться неэффективной, она не помогает каждому третьему пациенту с ингибиторной формой гемофилии А.

У Андрея обнаружили ингибиторную форму и назначили препараты, которые нельзя применять как профилактику — они действовали 2-3 часа, а вводить их надо было после начала кровотечения. «Я был после операции, и кровотечения происходили очень часто, они были очень массивными. Чтобы их купировать, приходилось в течение суток каждые два часа колоть. И ночью, и днем. Ставил будильник, чтобы проснуться и сделать укол. Сам уколы часто делать не мог, колола супруга», — рассказывает Андрей.

Он перестал выходить из квартиры, колени и руки «раздуло» из-за осложнений. Каждые два часа повторялся один и тот же ритуал: подойти к холодильнику, достать лекарства, сделать инъекцию, лечь. И так по кругу. Помимо этого, каждый раз приходилось вводить около 100 миллилитров дозы восьмого фактора. Причем он не действовал, но колоть все равно надо. «Ты знаешь, что вводишь восьмой фактор, но он тебе не поможет, как воду, вливаешь в организм только для того, чтобы пробить иммунную защиту, — объясняет он. — Вены за это время превратились в сплошное безобразие, жена у меня навострилась и могла раньше колоть уже чуть ли не с закрытыми глазами, но тут попадала только с седьмого раза».

Так продолжалось почти два года. Потом врачи ему сказали, что терапия не сработала, а ингибитор никуда не ушел. «Это было дополнительным ударом, я не знал, как жить дальше, был на грани психического срыва. Я четыре года лежал дома с иголкой в руке. Мне поставили катетер, из руки торчала трубка, полтора года ходил с ней, но она меня хотя бы спасла — колол в нее».

Лечение гемофилии: трансплантация печени

В России пациенты с гемофилией пользуются заместительной терапией. В немецких клиниках используется методика, которая полностью избавляет от болезни – это трансплантация печени от донора. Для пересадки используют долю печени родственника. Успешная операция позволяет выздороветь сразу же после операции. Основные аспекты этой методики сформулировал доктор Райнер Ганшоу из университета в Гамбурге.

  1. Пересадка выполняется профессиональными специалистами. Новейшая аппаратура позволяет определить степень функционирования пересаженной доли. Лечение гемофилии в Германии методом трансплантации полностью избавляет от болезни. На четвертой неделе пациент уже возвращается домой.
  2. Донор (ближайший родственник) тщательно обследуется. После определения совместимости, часть органа пересаживается. Ребенку подходит печень взрослого человека. Как правило, для трансплантации берут левую долю.
  3. Избежать кровотечения во время операции позволяет переливание плазмы. Лечение гемофилии в Германии методом трансплантации печени высокоэффективно. Приживаемость составляет 95%. В случае неудачи коррекция проводится стероидной терапией.
  4. Донор рискует не более чем при обычном хирургическом вмешательстве на брюшной полости. Оставшаяся печень восстанавливается через 3 месяца. Реабилитационный период проходит в домашних условиях под амбулаторным наблюдением.
  5. Решение о трансплантации принимает сам пациент или его родители. В случае выбора поддерживающей терапии, пациенту предстоит постоянное вливание антигемолитических препаратов.
  6. Ведущие специалисты Германии методом выбора лечения гемофилии А и В считают трансплантацию печени.

После пересадки нужно принимать препараты, подавляющие отторжение чужеродных тканей, они доступны в России. Лечение гемофилии за границей с помощью трансплантации печени позволяет отойти от стереотипной терапии и дать шанс пациентам на полноценную жизнь.

Если проблеме коснулась Вас или Ваших близких людей, обратитесь к консультантам Deutsche Medizinische Union. Они гарантированно помогут подобрать необходимую для Вас клинику. На Ваши вопросы ответят лучшие гематологи Германии. Консультанты DMU подберут подходящие варианты лечения и на выбор предоставят несколько немецких клиник.

Наши эксперты, подбирая лечение гемофилии в Германии, цены сверяют со стоимостью, регламентированной Министерством здравоохранения государства. Медицинские эксперты подробно расшифруют стоимость и проследят за правильным составлением счетов в немецких клиниках. Это сэкономит Ваши средства и предотвратит ненужные расходы.

Запись к докторам с мировым именем производится заблаговременно. Иногда ожидание приема может составить несколько недель. Обращение к нашим координаторам позволит сократить ожидание, поскольку Deutsche Medizinische Union зарекомендовала себя в Германии, как надежный партнер.

Признаки и симптомы

Женщина с гемофилией

Характерные симптомы зависят от степени тяжести. Обычно симптомы представляют собой эпизоды внутреннего или внешнего кровотечения, которые называются «кровотечениями». Люди с более тяжелой гемофилией страдают более тяжелыми и более частыми кровотечениями, в то время как люди с легкой формой гемофилии обычно страдают более незначительными симптомами, за исключением случаев хирургического вмешательства или серьезной травмы. В случаях умеренной гемофилии симптомы варьируют, они проявляются в диапазоне от тяжелой до легкой формы.

При гемофилии А и В наблюдается спонтанное кровотечение, но нормальное время кровотечения, нормальное протромбиновое время , нормальное тромбиновое время , но удлиненное частичное тромбопластиновое время . Внутреннее кровотечение часто встречается у людей с тяжелой гемофилией и у некоторых людей с умеренной гемофилией. Наиболее характерным типом внутреннего кровотечения является совместное кровотечение, при котором кровь попадает в суставные щели . Это чаще всего встречается у больных гемофилией в тяжелой форме и может возникать спонтанно (без явной травмы). Если вовремя не лечить, кровотечения из суставов могут привести к необратимому повреждению и обезображиванию суставов. Кровотечение в мягкие ткани, такие как мышцы и подкожные ткани , менее серьезное, но может привести к повреждению и требует лечения.

У детей с гемофилией от легкой до умеренной степени может не быть никаких признаков или симптомов при рождении, особенно если они не подвергались обрезанию . Их первыми симптомами часто являются частые и большие синяки и гематомы от частых ударов и падений, когда они учатся ходить. Также могут возникать отеки и синяки от кровотечения в суставах, мягких тканях и мышцах. Дети с легкой формой гемофилии могут не иметь заметных симптомов в течение многих лет. Часто первым признаком гемофилика в очень легкой форме является сильное кровотечение в результате стоматологической процедуры , несчастного случая или операции . Женщины-носители обычно имеют достаточно факторов свертывания из одного нормального гена, чтобы предотвратить серьезные проблемы с кровотечением, хотя некоторые из них могут проявляться как легкие гемофилики.

Осложнения

Гораздо чаще тяжелые осложнения возникают при тяжелой и умеренной гемофилии. Осложнения могут возникнуть как от самого заболевания, так и от его лечения:

  • Глубокое внутреннее кровотечение , например кровотечение из глубоких мышц, приводящее к отеку, онемению или боли в конечности.
  • Повреждение сустава в результате гемартроза (гемофильная артропатия), потенциально с сильной болью, обезображиванием и даже разрушением сустава и развитием изнурительного артрита .
  • Инфекция, передаваемая при переливании крови, при переливании крови в качестве лечения.
  • Побочные реакции на лечение фактором свертывания крови, включая выработку иммунного ингибитора, который делает замещение фактора менее эффективным.
  • Внутричерепное кровотечение — это серьезная неотложная медицинская помощь, вызванная повышением давления внутри черепа. Это может вызвать дезориентацию, тошноту , потерю сознания, повреждение мозга и смерть .

Гемофильная артропатия характеризуется хроническим пролиферативным синовитом и разрушением хряща. Если вовремя не дренировать внутрисуставное кровотечение, это может вызвать апоптоз хондроцитов и повлиять на синтез протеогликанов. Гипертрофированная и хрупкая синовиальная оболочка при попытке удалить чрезмерное количество крови может с большей вероятностью легко возобновить кровотечение, что приведет к порочному кругу гемартроз-синовит-гемартроз. Кроме того, отложение железа в синовиальной оболочке может вызывать воспалительную реакцию, активирующую иммунную систему и стимулирующую ангиогенез, что приводит к разрушению хрящей и костей.

Профилактика

Причины гемофилии таковы, что избежать их какими-либо мерами не получится. Поэтому профилактические мероприятия заключаются в посещении женщиной во время беременности медико-генетического центра для определения гена гемофилии в Х-хромосоме.

Если диагноз уже поставлен, то необходимо выяснить, что это за болезнь, чтобы знать, как себя вести:

  1. Обязательно необходимо стать на диспансерный учет, придерживаться здорового образа жизни, избегать физических нагрузок и травм.
  2. Положительное воздействие на организм может оказать плавание, лечебная физкультура.

На диспансерный учет ставят еще в детстве. Ребенок с таким диагнозом получает освобождение от прививок и занятий физкультурой из-за опасности травм. Но физические нагрузки в жизни больного не должны отсутствовать. Они необходимы для нормального функционирования организма. Каких-то особых требований к питанию ребенка, страдающего гемофилией, нет.

При простудных заболеваниях нельзя давать Аспирин, так как он разжижает кровь и может вызвать кровотечение. Нельзя также ставить банки, так как они могут вызвать кровотечение в легких. Можно использовать отвар душицы и лагохилуса. Родственники больного также должны знать, что такое гемофилия, пройти обучение по оказанию медицинской помощи при появлении кровотечения. Некоторым больным раз в три месяца назначают инъекции концентрата фактора свертываемости.

Осложнения

Рис. 1. Рентгенограмма нижней трети бедра и верхней трети голени больного гемофилией. Патологический перелом малоберцовой кости в области кисты.

При Г. лёгкой и средней тяжести осложнения возникают редко. Повторные кровоизлияния в сустав вызывают утолщение капсулы, узурирование хряща и остеопороз. При кровоизлияниях в коленный сустав, который поражается чаще, кровь скапливается в верхнем завороте, вызывая резкие боли и вторичную рефлекторную атрофию четырехглавой мышцы. При отсутствии лечения развивается стойкая контрактура. Характерно образование кровяных кист в метафизе, реже в диафизе трубчатых костей. Иногда кисты локализуются в тазовых, пяточных костях. Наличие деструктивных процессов в костях нередко приводит к патол, переломам (рис. 1). При обширных подкожных, внутримышечных, забрюшинных кровотечениях может наступить сдавление сосудов и нервов с последующим развитием некрозов, параличей и ишемической контрактуры.

Локализация значительные по размеру псевдоопухолей и геморрагических кист в брюшной полости может симулировать картину кишечной непроходимости. Забрюшинная локализация их может Вести к сдавлению мочеточников. При локализации гематом по ходу магистральных сосудов и нервных стволов возможно сдавление их, что ведет к развитию параличей, ишемии органов, гангрены конечностей и др. Гематурия при Г. нередко ведет к образованию сгустков в мочевыводящих путях (особенно на фоне антифибринолитической терапии) с окклюзией мочевыводящих путей и нарушением функций почек.

Виды генетических заболеваний человека

Основу наследственных заболеваний составляют генные, хромосомные и митохондриальные мутации.

  • Аутосомно-доминантные. При данном виде мутации человек наследует одну нормальную и одну изменённую копию гена, однако последняя форма подавляет первую. Одни доминантные генетические заболевания могут появиться сразу после рождения, другие – в более зрелом возрасте, и тогда их называют «заболевания с поздним дебютом». Примеры: поликистозная болезнь почек, синдром Гентингтона, ахондроплазия, хорея Хантингтона.

  • Аутосомно-рецессивный. В этом случае происходит полная замена здоровых генов на мутантные. Ребёнок должен получить по одной копии рецессивного мутантного гена от каждого из родителей. У отца и матери может не наблюдаться данного заболевания, но это не исключает их как носителей гетерозиготной мутации. Вероятность, что у пары появится ребёнок с аутосомным рецессивным заболеванием равна 25%. Примеры: альбинизм, муковисцидоз.

  • Кодоминантный. Этот тип наследования подразумевает проявление и доминантного, и рецессивного гена, поэтому заболевание наследуется частично. Яркий пример: серповидно-клеточная анемия.

  • Наследование, сцепленное с полом. Означает, что наследование признаков передаётся только определенному полу. Например, гемофилией болеют исключительно мужчины.

Профилактика кровотечений при гемофилии

Медицинский работник, наблюдающий больного гемофилией, должен подробно инструктировать его (а чаще родителей больного ребенка) о режиме всей жизни — играх, учебе, занятиях физкультурой. Он должен помочь в выборе будущей наиболее подходящей профессии, не связанной с возможностью получения травм и чрезмерными физическими напряжениями.

Во всех этих рекомендациях нужно найти «золотую середину» — неограниченно свободный режим создает опасность травматических повреждений и тяжелых кровотечений; с другой стороны, чрезмерные ограничения вызывают задержку в развитии ребенка, травмируют его психику, внушают ему мысль о собственной неполноценности.

Больные гемофилией должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Каждому выдается специальная «книжка больного гемофилией», в которой указываются группа крови, резус-принадлежность, форма гемофилии, ее тяжесть, рекомендации на случай обострения. Этот документ необходимо всегда иметь при себе, чтобы в случае внезапного осложнения медик, к которому попадает больной, мог быстро оказать ему необходимую помощь.

С другой стороны, все медицинские работники при оказании экстренной помощи при травмах и кровотечениях должны постоянно помнить о возможности наличия у больного гемофилии. Настораживающими симптомами в этом отношении являются деформации суставов, в частности, коленных и локтевых, тугоподвижность и контрактуры в них, «синяки» на теле.

При малейшем подозрении на гемофилию нужно собрать подробный анамнез о кровотечениях в прошлом у самого больного и его родственников. В случае обоснованного подозрения на гемофилию больного, получившего травму или с начавшимся кровотечением, следует направить в стационар. Там диагноз гемофилии будет или окончательно установлен, или отвергнут. Амбулаторное лечение или лечение на дому в таких случаях противопоказано.

Анализы и диагностика

Установление диагноза гемофилия проводится на основе изучения семейно-наследственного анамнеза, физикального обследования (наличие у пациента проявлений кожного геморрагического синдрома в виде множественных гематом/экхимозов различной степени выраженности), клинических проявлений (поражения суставов в виде отека/деформации, локального повышения температуры кожи, нарушения объема движений/подвижности суставов, гипотрофии мышц конечности и др.), а также данных лабораторного коагулологического обследования (активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновое время, время свертывания крови, кровиконцентрация фибриногена по Клауссу, снижение уровня фактора VIII/IX и др.). Также может проводится молекулярно-генетическое исследование.

С целью оценки тяжести поражения суставов и состояния органов, в которых отмечаются профузные кровотечения (почки, желудок, кишечник) проводят рентгенологическое исследование, УЗИ/КТ/МРТ суставов/мягких тканей, органов грудной клетки и брюшной полости, мочевыводящих путей, головного мозга, эзофаго-гастро-дуоденоскопию/колоноскопию.

Наиболее часто диагноз гемофилии устанавливается в раннем детском возрасте, когда ребенок начинает ходить и родители отмечают, что у него кровь не сворачивается.

Средний возраст постановки диагноза «гемофилия», тяжелая форма составляет 9 месяцев; при среднетяжелых формах — 22 месяца, а легкие формы заболевания диагностируют у детей в более позднем возрасте, преимущественно после инвазивных вмешательств/удаления зубов. Скрининговым тестом нарушений свертывающей системы является время свертывания и при удлинении этого показателя проводятся исследования уровня факторов в крови, на основании чего и устанавливается диагноз «гемофилии» и определяется тяжесть заболевания.

Генетическая основа

Х-сцепленное рецессивное наследование

Обычно женщины обладают двумя Х-хромосомами , а мужчины — одной Х и одной Y-хромосомой . Поскольку мутации, вызывающие заболевание, являются X-сцепленными рецессивными , самка, несущая дефект на одной из ее X-хромосом, может не пострадать от него, поскольку эквивалентный доминантный аллель на другой ее хромосоме должен проявить себя, чтобы произвести необходимые факторы свертывания крови. из-за инактивации X. Следовательно, гетерозиготные самки — всего лишь носители этой генетической предрасположенности. Однако Y-хромосома у мужчин не имеет гена факторов VIII или IX. Если гены, ответственные за выработку фактора VIII или фактора IX, присутствующие на X-хромосоме мужчины, являются недостаточными, на Y-хромосоме нет эквивалента, который мог бы его нейтрализовать, поэтому дефицитный ген не замаскирован и заболевание разовьется.

Поскольку мужчина получает свою единственную Х-хромосому от своей матери, сын здоровой женщины, несущей дефектный ген, будет иметь 50% -ный шанс унаследовать этот ген от нее, а вместе с ним и болезнь; и если его мать страдает гемофилией, у него будет 100% шанс заболеть гемофилией. Напротив, для того, чтобы самка унаследовала болезнь, она должна получить две дефектные Х-хромосомы, одну от матери, а другую от отца (который, следовательно, сам должен быть гемофиликом). Следовательно, гемофилия гораздо чаще выражается у мужчин, чем у женщин, в то время как женщины с двойным X с гораздо большей вероятностью будут молчаливыми носителями, выживают в детстве и подвергают каждого из своих генетических детей как минимум 50% -ному риску получения дефектного гена. Однако женщины-носители могут стать больными гемофилией в легкой форме из-за лионизации (инактивации) Х-хромосом. Дочери, страдающие гемофилией, встречаются чаще, чем когда-то, поскольку улучшенные методы лечения этого заболевания позволили большему количеству гемофильных мужчин дожить до зрелого возраста и стать родителями. Взрослые женщины могут испытывать меноррагию (обильные месячные) из-за склонности к кровотечениям. Схема наследования — крест-накрест. Этот тип рисунка также наблюдается при дальтонизме .

У матери, которая является носителем, есть 50% -ный шанс передать дефектную Х-хромосому своей дочери, в то время как больной отец всегда передаст пораженный ген своим дочерям. Сын не может унаследовать дефектный ген от отца. Это рецессивная черта, которая может передаваться, если случаи заболевания носят более тяжелый характер. Семьям с гемофилией рекомендуется генетическое тестирование и генетическое консультирование . Беременным женщинам, которые могут быть носителями этого заболевания, доступны пренатальные тесты , такие как амниоцентез .

Как и в случае со всеми генетическими заболеваниями, человек также может приобрести его спонтанно в результате мутации , а не унаследовать ее из-за новой мутации в одной из гамет своих родителей. Спонтанные мутации составляют около 33% всех случаев гемофилии А. Около 30% случаев гемофилии В являются результатом спонтанной мутации гена.

Если женщина рожает сына, страдающего гемофилией, либо женщина является носителем заболевания крови, либо гемофилия возникла в результате спонтанной мутации. Однако до современного прямого тестирования ДНК было невозможно определить, была ли носительницей женщина со здоровыми детьми или нет. Как правило, чем больше у нее было здоровых сыновей, тем выше вероятность того, что она не была носителем.

Если мужчина страдает этим заболеванием и имеет детей от женщины, которая не является носителем, его дочери будут носителями гемофилии. Однако его сыновья не пострадают от болезни. Заболевание связано с Х-хромосомой, и отец не может передать гемофилию через Y-хромосому. Таким образом, у мужчин с этим заболеванием вероятность передачи этого гена своим детям не выше, чем у женщин-носителей, хотя все дочери, которых они родят, будут носителями, а все сыновья, которых они отцы, не будут болеть гемофилией (если только мать не является носителем).

Строгость

Существует множество различных мутаций, вызывающих каждый тип гемофилии. Из-за различий в изменениях вовлеченных генов люди с гемофилией часто имеют определенный уровень активного фактора свертывания крови. Лица с менее 1% активного фактора классифицируются как страдающие тяжелой гемофилией, лица с 1–5% активного фактора — умеренной гемофилией, а лица с легкой гемофилией — от 5% до 40% нормального уровня активного фактора свертывания крови.

Личная жизнь

Тогда

«Я никогда не стеснялся болезни и всегда говорил о ней прямо и сразу. Шутил, объяснял и в основном сталкивался с пониманием. Но было и так, что из-за гемофилии родители одной моей девушки в прошлом заняли позицию отрицания и осуждения того, что она встречалась со мной. Они воспринимали меня как больного пациента, а не активного, предприимчивого человека, который успешно справляется с болезнью».

Сейчас

«Сейчас я живу с прекрасной девушкой, у нас нет культа страданий, мученичества, страхов на тему здоровья. Я веду активный образ жизни и легко дам фору многим другим парням, которые сидят дома, в офисах, пьют пиво у телевизора вечерами. Мы живем, как хотим – работаем, путешествуем, как и все, ждем конца пандемии. 

Пока мы еще не женаты и не родили детей, однако, оба настроены на это. Кстати, о наследственности: если у меня будет сын – он будет здоров. Если будет дочь, она будет носителем гемофилии, ее сын с вероятностью 50 % будет болен. Но я не сильно переживаю на этот счет, потому что мой теоретический внук, если и родится с гемофилией, то это произойдет в другом времени. Тогда, когда, вполне возможно, болезнь можно будет излечить полностью несколькими уколами».

Арсений с возлюбленной

Пресс-служба

Возможности медицины и отношение к ней

Тогда

«В 1990-х родители пытались использовать народную медицину. Капустный лист, лопух, компрессы из мочи – все средства, какие могли найти и придумать. Правда, ничего не помогало. Был еще вариант лечь в областную детскую больницу. Там могли перелить донорскую кровь или «крио» – замороженную плазму, криопреципитат. Но врачи мало что могли сделать и мало что понимали. А моя семья, в свою очередь, не понимала и боялась их. Моей маме и вовсе говорили, что я вообще не буду ходить. Так что в детстве слова «доктор» и «больница» были неразрывно связаны для меня с понятиями «страх», «разочарование» и «боль».

Однажды моя бабушка познакомилась с людьми, которые знали фонд «Гематология: милосердие и поддержка». Это была одна из первых организаций, которая занималась проблемами гемофилии. Это знакомство многое изменило в лучшую сторону. Иногда к нам в рамках гуманитарной помощи из Италии поступали небольшие объемы восьмого фактора (это специальный белок для свертывания крови), который вводится несколько раз в неделю внутривенно. 

Это стало для меня каким-то чудом. Стоило пройти процедуру – и все, опухание сустава проходило, нога свободнее сгибалась и разгибалась, боль утихала. Можно было жить обычной жизнью. Кроме того, мы участвовали в деятельности фонда, давали интервью СМИ, были волонтерами на акциях сбора донорской крови. Тогда у меня исчез страх общения с незнакомыми людьми, страх камеры. Это помогло в будущем начать вести свой блог».

Сейчас

«Сейчас у детей с гемофилией есть доступ к бесплатным инновационным препаратам, и их детство определенно сильно отличается от моего. С 17 лет я начал получать лекарства от правительства России по специальной программе для пациентов с гемофилией. Но, к сожалению, к этому времени суставы уже были разрушены. Я хромал, правое колено не полностью разгибалось и выглядело как раздутый мячик.

В какой-то момент я созрел до протезирования колена. Два года назад я сделал операцию и понял, что зря тянул с этим. Хотя, признаюсь, перед процедурой было страшно. Но я понимал, что медицина стала другой и сейчас врачам можно и нужно доверять. Кроме того, ничто в нашей жизни не гарантировано. Каждый день – это и риск, и подарок. Я очень благодарен врачам.

Прошел уже год с тех пор, как перешел с внутривенной терапии на подкожную и делаю себе всего два укола в месяц. Для сравнения: раньше число внутривенных инъекций доходило до 16 в месяц. Но даже такое насыщенное расписание терапии не могло помешать работать и путешествовать. Что уж говорить о том, какую свободу я почувствовал, перейдя на подкожную терапию. 

Во время внутривенной терапии все еще возникали спонтанные кровотечения, особенно в области голеностопа. С переходом на подкожный препарат я забыл и про проблему кровотечений, и про регулярные боли в этом месте. Постоянный уровень свертываемости крови избавил меня от этой проблемы».

Арсений

Пресс-служба