Мочекаменная болезнь (мкб)

Этиология и патогенез ИМП

Наиболее частыми факторами, вызывающими ИМП, являются бактерии, реже вирусы, грибки или паразиты. Распространенность определенных типов бактерий, выделенных из мочи пациентов, во многом зависит от изучаемой популяции. Совершенно иначе обстоит дело у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, чем в больницах.

В физиологических условиях мочевыводящие пути стерильны, за исключением конца уретры. Первый эпизод ИМП в амбулаторных условиях в 80% случаев вызывается Escherichia coli, в 10-15% – Staphylococcus saprophyticus (кроме группы молодых сексуально активных женщин, в которой он составляет около 30%), другими грамотрицательными бактериями (Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) или грамположительными (стафилококки, стрептококки, энтерококки). 70% рецидивов внебольничных инфекций вызваны кишечной палочкой. Также наиболее частые нозокомиальные инфекции вызываются кишечной палочкой (около 50%), Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia marcescens, а также стафилококками, энтерококками и грибками.

Кишечная палочка

У 95% пациентов ИМП является результатом заражения одним штаммом бактерий. Заражение несколькими штаммами наблюдается у 5% пациентов, преимущественно у катетеризованных больных, с ослабленным иммунитетом, нейрогенными нарушениями мочевого пузыря или дефектами мочевыделительной системы.

Инфекция мочевыделительной системы может происходить восходящим путем (урогенные инфекции), кровотоком (гематогенные инфекции – очень редко вызваны, главным образом, золотистым стафилококком), лимфатическим путем или непрерывно (при наличии урогенитального или урогенитального свища).

ИМП почти всегда вызывается попаданием бактерий через уретру. В физиологических условиях бактерии часто попадают в мочевыводящие пути, однако из-за защитных механизмов организма развитие ИМП происходит редко.

Наиболее важные естественные механизмы  защиты от ИМП:

  • длина уретры у мужчин;
  • перистальтика мочеточника, нормальная функция пузырно-мочеточниковых клапанов;
  • подкисление и концентрация мочи;
  • правильная бактериальная флора влагалища и области вокруг уретры;
  • антибактериальные свойства секрета простаты;
  • механизмы предотвращения бактериальной адгезии в мочевыводящих путях: механическое воздействие струи мочи, мукополисахариды стенки мочевого пузыря, антитела IgG и IgA.

Инфекции мочевыводящих путей редко возникают у здоровых людей с нормальной анатомической структурой и физиологической функцией мочевыводящих путей. В случае затрудненного оттока мочи или ослабления организма из-за системных заболеваний (диабет, подагра, опухолевый процесс) мы часто сталкиваемся с воспалительными изменениями мочевыделительной системы.

Подагра

К наиболее частым факторам, способствующим развитию инфекции мочевыводящих путей, относятся:

  • 1-я беременность,
  • старый возраст,
  • препятствие оттоку мочи – мочекаменная болезнь, аденома простаты,
  • атрогенные факторы – инструментарий мочевыводящих путей (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, восходящая пиелография),
  • врожденные пороки мочевыводящих путей – двойная чашечно-тазовая система, ретроградный пузырно-мочеточниковый отток,
  • диабет, подагра,
  • неврогенный мочевой пузырь,
  • конечная стадия почечной недостаточности (диализ),
  • половые отношения,
  • длительная иммобилизация в постели.

Моча в мочевыводящих путях здорового человека стерильна. Наличие в нем бактерий свидетельствует об инфицировании.

Основным симптомом, позволяющим диагностировать ИМП, является так называемая значительная бактериурия, когда количество бактерий в 1 мл свежей, собранной в асептических условиях мочи превышает 100000.

Возникновение значительной бактериурии по полу и возрасту представлено ниже:

Возраст

женщины

Мужчины

Школьный возраст

1%

0,03%

15-25 лет

3%

0,5%

30-35 лет

5-10%

до 1%

50-70 лет

> 10%

до 4%

старше 80 лет

> 20%

> 10%

У людей с дизурией может указывать на инфекцию мочевыводящих путей присутствие до 100 бактерий. Лечение ИМП следует начинать сразу после появления клинических симптомов.

Задачи уролога:

  • борьба с бактериурией,
  • отказ от инструментовки мочевыводящих путей – катетеризации мочевого пузыря,
  • правильное лечение системных заболеваний.

Уретрит

Чаще всего заболевание связано с половым контактом, катетеризацией или эндоскопией мочевого пузыря. Уретрит всегда возникает у пациентов с постоянно введенным мочевым катетером. Отверстие уретры красное, пациенты жалуются на ряд симптомов:

  • жгучая боль и зуд в уретре;
  • подтекание слизистого, стекловидного или гнойного отделяемого;
  • боль внизу живота.

До недавнего времени наиболее частой причиной уретрита была гонорея. Теперь инфекция в два раза чаще вызываются Chlamydia trachomatis и Ureoplasma urealyticum. В 30% случаев инфекция гонореи сосуществует с двумя другими. 

Уретрит

Стандартный посев мочи часто бывает стерильным, после чего проводят иммунологические тесты и выделяют микроорганизмы на специально подготовленных средах.

Наиболее распространенные методы лечения – однократный прием фторхинолонов и доксициклина в течение 7 дней.

Пункт первый: какие бываю инфекции?

Моча образуется в почках путем фильтрации, после она проходит по мочеточникам и попадает в мочевой пузырь. Оттуда жидкость выталкивается в уретру и выходит наружу.

Что может поражаться в этой отлаженной системе?

При попадании инфекционного агента в любую часть тракта возникает воспаление. В международной классификации болезней (мкб 10) перечислены следующие нозологии:

  1. уретрит (микроб размножается в начальном отделе тракта);
  2. цистит (инфекция мочевого пузыря);
  3. пиелонефрит (воспаление почечной лоханки);
  4. абсцесс почки (поражена сама почечная ткань).

Также в мкб выделяют инфекцию мочевыводящих путей неизвестной этиологии, когда источник воспаления не установлен.

Пункт второй: что вызывает болезнь?

Инфекция мочевых путей (ИМП) может быть вызвана любым агентом, будь то бактерия, вирус или грибок. Но мы остановимся на самых распространенных возбудителях. Это кишечная палочка, протей, стафиллококк (фекальный, золотистый, сапрофитный). Реже встречаются клебсиеллы, кандиды (грибы) и псевдомонады.

Стоит отметить, что современная флора очень устойчива к антибактериальным препаратам. Поэтому лечение мочевых путей требует грамотного выбора антибактериального препарата.

Пункт третий: как выглядит заболевание?

Какие симптомы можно обнаружить у человека с инфекцией в моче?

Болевые ощущения. Болевой синдром зависит от локализации процесса. При пиелонефрите болят почки (ноет поясница под ребрами, положительны симптомы «поколачивания»). Инфекция мочевого пузыря сопровождается болью в надлобковой области. При воспалении уретры боль отдает в наружные половые органы.

  • Наблюдаются частые позывы к мочеиспусканию. Симптомы появляются не только днем, но и ночью. При этом моча либо не выделяется вовсе, либо выделяется в малых количествах.
  • Изменяется прозрачность и цвет мочи. Эти симптомы связаны с появлением в выделениях клеток (лейкоцитов), слизи (слущенного эпителия), бактериальных частиц. В результате моча становится мутной, темно-желтой, на дне оседают хлопья. При активном размножении бактерий появляется неприятный зловонный запах. В норме моча соломенно-желтая, прозрачная.
  • Дизурия. Эти сильное жжение или боль во время мочеиспускания. Симптомы дизурии характерны для поражения уретры, реже для воспаления мочевого пузыря.
  • Появление крови в моче.
  • Лихорадка, озноб, интоксикация.

Пункт четвертый: как выявить болезнь?

Инфекцию в моче определить не так просто. Вначале проводится общий анализ. Его результат позволяет сделать более специфическое исследование:

  1. определить количество лейкоцитов в моче;
  2. определить число бактериальных частиц;
  3. провести посевы на чувствительность к антибиотикам.

К дополнительным методам относятся:

  1. соскоб из уретры для выявления половых инфекций;
  2. общий анализ крови;
  3. УЗИ почек.

Диагноз ставится на основании сочетания трех факторов:

  1. четкой клинической картины (дизурия, ложные позывы, боль над лобком, лихорадка, боль в пояснице);
  2. наличия лейкоцитов в моче (более 104 в 1 мл мочи);
  3. бактериурия (инфекция в моче) – более 104 единиц в 1 мл.

Пункт пятый: как вылечиться?

В первую очередь лечение надо начать с избавления от возбудителя инфекции в моче. Для этого необходимы антибиотики. Их назначают на срок от 10 до 14 дней с обязательным контролем стерильности мочи после курса терапии. В случае исчезновения симптомов, но выделения возбудителя препарат меняют и лечение возобновляют.

Препарат выбирается только врачом с учетом чувствительности возбудителя, опыта предыдущей терапии и индивидуальных особенностей пациента. Антибиотики первой линии при цистите и уретрите – Амоксиклав, Фосфомицин, Цефуроксим, Нитрофурантоин, Ко-тримаксазол, Фторхинолоны (Норфлоксацин, Офлоксацин). Их назначают в виде таблеток. Инфекция мочевого пузыря исчезает нескоро, видимый результат будет получен лишь на 12-14 сутки. При пиелонефрите и других инфекционных поражениях почек эти препараты назначаются внутривенно.

Пиелонефрит – это повод для госпитализации пациента.

Лечение инфекции в моче подчас очень трудное занятие. Для этого рекомендуется использовать дополнительные средства, которые подавляют воспаление и обеспечивают стерильность выделений. Растительные препараты и лекарственные сборы – это лучший выбор, которые дополнит лечение и обеспечит быстрое выздоровление.

Канефрон. В составе травы шиповника, любистока, розмарина. Капли и драже Канефрон хорошо снимают спазм, сопровождающий инфекцию мочевого пузыря. Лечение этим препаратом сопутствует приему антибиотиков. Он усиливает воздействие на бактерий и помогает снять воспаление. Кроме того, растительные компоненты обладают диуретическими свойствами. Частое опорожнение пузыря способствует быстрой эвакуации бактерий и ускоряет лечение.

Урологический сбор Lerosсодержит листья березы, корень петрушки, крапиву, бузину и другие травы. Он принимается ежедневно. Снимает воспалительный процесс, обезболивает и оказывает дополнительное мочегонное действие. Лечение продолжается 2 недели. В некоторых случаях курс может длиться 1 месяц.

Будьте бережны и внимательны к своему здоровью – выберите подходящего вам врача и запишитесь на приём по телефону: 8 (499) 969-20-36 (для жителей Москвы и Московской области).

2017-12-19T20:35:45+00:00

Бессимптомная бактериурия

Чаще всего обнаруживается случайно при плановых периодических осмотрах, так как отсутствуют субъективные симптомы, побуждающие пациента обращаться за медицинской помощью, и не обнаруживается заметных изменений со стороны мочевыделительной системы.

При отсутствии сопутствующих нарушений оттока мочи течение обычно легкое и не требует лечения. У пациентов с нарушением проходимости мочевыводящих путей симптомы обычно не проходят спонтанно. Этой группе пациентов рекомендуется антибактериальное лечение.

Дополнительно лечение следует начинать в следующих случаях:

  • беременность (риск пиелонефрита, преждевременных родов, низкой массы тела новорожденного);
  • перед плановой операцией (в основном на мочевыводящих путях);
  • диабет.

В первом триместре беременности перед началом лечения ИМП всегда следует проводить антибиотикограмму.

Причины

Этиологическим фактором ИМП являются уропатогенная микрофлора, вызывающая подавляющее количество инфекций мочевыводящих путей. Спектр возбудителей представлен преимущественно такими бактериями как кишечная палочка, синегнойная палочка, энтерококки, стафилококки; реже этиологическим фактором являются стрептококки, гарднерелла, протей, клебсиелла, уреаплазмы. При этом, неосложненные ИМП в 80-90% случаев вызываются кишечной палочкой, в то время как спектр возбудителей при осложнённых ИМП значительно отличается: удельный вес кишечной палочки снижается до 55-60%, а превалируют протей, синегнойная палочка, стафилококк. Клебсиелла. При катетер-ассоциированных инфекциях превалируют дрожжевые грибки, которые в неосложненных случаях практически не встречаются. Ниже в таблице приведен спектр микроорганизмов при неосложненной/осложненной ИМП.

Следует отметить, что ИМП могут вызывать и урогенитальные инфекции, этиологическим агентом при которых могут выступать трихомонады, гонококки, вирус герпеса, спирохета Treponema pallidum, хламидии. Однако, урогенитальные инфекции передаются половым путем.

К факторам, способствующим развитию осложнений ИМП, относятся:

  • обструкция/анатомические аномалии мочевыводящих путей;
  • нарушенное мочеиспускание (ДГПЖ у мужчин);
  • беременность;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
  • иммунодефицитные состояния (иммуносупрессия);
  • наличие коморбидной патологии, протекающей с гормональными/метаболическими нарушениями (сахарный диабет, почечная недостаточность, мочекаменная болезнь);
  • инструментальные урологические вмешательства (катетеризации мочеточников, цистоскопии);
  • эпизоды рецидивов инфекции в нижележащих отделах мочевыводящей системы.

Акушерство и Гинекология №3 (приложение) / 2019

Оглавление номера

Гиперактивный мочевой пузырь

28 марта 2019

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Москва, Россия

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) (код МКБ-10: N31.0) – это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью, ноктурией с (или без) недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием при отсутствии инфекции и патологии нижних мочевыводящих путей (НМП).

В соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) диагноз ГМП устанавливается при доказанном отсутствии инфекции и/или других явных патологических состояний, вызывающих перечисленные выше симптомы (опухоль, камень мочевого пузыря и др.).

Диагностика ГМП

Обязательным и ведущим симптомом ГМП является ургентность, т.е. внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отложить. Частое (ургентное) мочеиспускание – опорожнение мочевого пузыря ≥8 раз в течение 24 часов. Ноктурия определяется как необходимость пробуждения с целью мочеиспускания ≥1 раза за ночь.

Лишь каждый третий пациент с ГМП имеет ургентное недержание мочи, оно не является обязательным условием для постановки диагноза ГМП, так как примерно у половины пациентов отмечаются только «сенсорные» симптомы: частые дневные и ночные мочеиспускания, ургентные позывы. Этот вариант симптомокомплекса получил название «сухого» гиперактивного мочевого пузыря.

1. Анамнез

Жалобы на нарушение функции мочевого пузыря имеют определенные общие признаки. Главной целью при сборе анамнеза становится определение начала и продолжительности симптомов. Ключевыми вопросами при беседе с пациенткой являются: количество мочеиспусканий в сутки и в течение дня, ургентных позывов за сутки, ночных мочеиспусканий, и эпизодов недержания мочи и теряемой мочи при этом.

В ходе сбора анамнеза выявляют факторы, провоцирующие заболевание: тяжелый физический труд, занятия спортом, перенесенные оперативные вмешательства, характер и количество родов, длительность интергравидарного промежутка, травмы, воздействие ионизирующего излучения, прием лекарственных препаратов

Необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих заболеваний, в том числе мочекаменной болезни, заболеваний эндокринной и нервной систем, сексуальных и психических расстройств, заболеваний желудочно-кишечного тракта (запоры)

Важно выяснить у пациентки, какое предыдущее лечение она получала и как оно повлияло на симптоматику

Из акушерского анамнеза следует отметить: число и особенности родов (через естественные родовые пути, кесарево сечение), связь начала симптоматики с беременностью или родами. Пациентки в пременопаузальном периоде должны сообщить, как меняется симптоматика в соответствии с менструальным циклом. Наиболее ценную информацию содержат ответы на вопросы о регулярности менструального цикла, о нарушениях самочувствия во время менструаций и об используемых методах контрацепции.

В постменопаузальном периоде выясняют, какова его продолжительность, используется ли менопаузальная гормонотерапия (МГТ), насколько она облегчает симптомы менопаузы.

Обращают внимание на наличие симптомов нарушений мочеиспускания (слабая струя, неполное опорожнение, прерывистое или мочеиспускание в несколько приемов), боли, в том числе связанной с мочеиспусканием, гематурии, визуального изменения мочи. Выясняют у пациентки особенности дефекации, половой жизни, наличие боли в спине и неврологических симптомов

Дневник мочеиспускания: заполняется пациенткой на протяжении 2–3 дней: в нем отмечают число мочеиспусканий, объем выделенной мочи, количество эпизодов недержания мочи, наличие ургентных позывов к мочеиспусканию, время пробуждения и отхода ко сну, использование прокладок, что позволяет рассчитать суточный и ночной диурез, оценить наличие …

Аполихина И.А., Саидова А.С.

Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку

Осложненная инфекция мочевыводящих путей

Инфекция мочевых путей считается сложной, если она сопровождается анатомическими или функциональными нарушениями мочевыводящих путей или заболеванием, которое увеличивает риск развития ИМП или неэффективного лечения.

Осложненная ИМП может (но не обязательно) сопровождаться клиническими симптомами, такими как поллакиурия, срочность мочеиспускания, боль в нижней части живота или в пояснице. Клиническая картина варьируется в широких пределах – от легкой инфекции до тяжелой, то есть сепсиса мочи, требующего госпитализации. 

Значительная бактериурия составляет >105 бактерий / мл мочи. Для пациентов без клинических симптомов положительную культуру учитывают из двух образцов мочи, собранных в течение 24 часов, из которых был выращен тот же бактериальный штамм. 

Примерно у 60% пациентов основной возбудитель осложненного ИМП – кишечная палочка. У остальных пациентов находят Proteus spp, Serratia spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp, с разной частотой распределения, в зависимости от региона и обстоятельств инфекции (стационарный, амбулаторный).

Лечение осложненной инфекции мочевыводящих путей проводится фторхинолонами. Они являются препаратами первого ряда в сложных ИМП вследствие их широкого спектра действия и активности в отношении большинства патогенов мочевыводящих путей. В случае противопоказаний к применению этих препаратов альтернативными являются цефалоспорины 2-го и 3-го поколения и аминогликозиды. 

Большинство пациентов можно лечить амбулаторно. При тяжелой ИМП (сепсис) больные госпитализируются. Лечение длится в среднем 7-14 дней, но оно должно быть строго адаптировано к клиническому состоянию пациента и зависеть от основного заболевания. При наиболее тяжелой форме ИМП препаратами первого ряда являются цефалоспорины второго и третьего поколений, а также аминогликозиды в сочетании с аминопенициллинами, карбапенемами (меропенем), вводимые первоначально парентерально, а после улучшения – перорально.

Осложненные ИМП повторяются у большинства пациентов. Это связано с наличием заболевания, которое обусловлено анатомической или функциональной аномалией мочевыводящих путей. Таким образом, условием постоянного устранения инфекции является излечение основного заболевания.

Инфекция мочевыводящих путей у беременных женщин

Это другая диагностическая и терапевтическая проблема. Около 4-7% беременных женщин имеют бессимптомную бактериурию. Имеют повышенный риск развития ИМП во время беременности и связанных с ней выкидышей,  женщины, которых лечили в детстве из-за пузырно-мочеточникового оттока.

Инфекции мочевыводящих путей сопровождаются клиническими симптомами у 1-2% беременных. Повышенная восприимчивость к ИМП во время беременности объясняется изменениями, которые происходят в организме женщины во время беременности: 

  • мочевой пузырь движется вверх и вперед, что вызывает задержку мочи после мочеиспускания;
  • СКФ увеличивается на 30-40% и при сжатии мочеточника из-за расширения матки приводит к застою мочи. 

Наибольший риск инфекции мочевыводящих путей существует между 9 и 17 неделями беременности. ИМП у беременных повышает риск недоношенности, рождения ребенка с низкой массой тела (<2500 г) и перинатальной смертности. 

Бессимптомная бактериурия у беременных является показанием к эрадикации, так как у 20-40% из них развивается пиелонефрит. Условие для диагностики бессимптомной бактериурии: два последовательных посева мочи, проведенных с 24-часовыми интервалами, культивируют одни и те же патологические штаммы.

Наиболее распространенная форма симптоматической ИМП у беременных – цистит. Диагностические и терапевтические процедуры в этом случае должны быть аналогичны бессимптомной бактериурии. 

Острый пиелонефрит развивается чаще при более поздней беременности, обычно в третьем триместре. Клинические симптомы сходны с таковыми у небеременных:

  • боль в пояснице;
  • высокая температура тела;
  • тошнота и рвота. 

Исследование мочи показывает пиурию у >90% пациентов, а посев мочи определяется как положительный для бактериурии >104 / мл протестированной мочи. Обычно возникает гематурия, и в периферической крови усиливается лейкоцитоз (> 103 WBC).

Лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин

У 50-70% пациенток (вне беременности) с ИМП в форме острого неосложненного цистита достигается спонтанная стерилизация мочевой системы без лечения, хотя дизурические симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. 

Препаратами первой линии являются фторхинолоны и триметоприм-сульфаметоксазол, применяемые в течение нескольких дней. Нитрофурантоин используется в течение, по крайней мере, 7 дней. В течение более короткого периода времени, он показывает небольшую эффективность. 

Введение b-лактамных антибиотиков менее эффективно, чем применение нитрофурантоина и триметоприма. Альтернативой может быть введение фосфомицина трометамола в разовой дозе 3 г вечером, не ранее, чем через 2 часа после еды. Он дает высокую концентрацию в моче и остается в мочевом пузыре всю ночь. В нормальных условиях препарат довольно эффективно удаляет микроорганизмы из мочи

При таком типе лечения важно опорожнить мочевой пузырь до введения лекарства

Медикаментозная терапия всегда применяется при пиелонефрите. Лечение первой линии – триметоприм-сульфаметоксазол в течение двух недель или фторхинолоны в течение 7 дней. У пациентов с противопоказаниями к вышеперечисленным препаратам лечение начинают с аминопенициллина с ингибитором β-лактамазы, цефалоспорином второго или третьего поколения или аминогликозидом.

Длительная фармакотерапия в течение 6-12 месяцев применяется у пациентов с рецидивирующим ИМП. Небольшие дозы нитрофурантоина, триметоприм-сульфаметоксазола или фторхинолонов вводят в одной вечерней дозе перед сном. Около 60% женщин после этого лечения рецидивируют.

Лечение бессимптомной бактериурии и острого неосложненного цистита у беременных должно длиться 7-10 дней. Препараты первой линии:

  • аминопенициллины с ингибитором β-лактамазы;
  • цефалоспорины второго и третьего поколения;
  • нитрофурантоин. 

Краткосрочное лечение небеременных женщин не рекомендуется. После лечения следует проводить контрольный посев мочи для оценки эффективности терапии.

Антибиотики первого ряда для лечения неосложненного острого пиелонефрита у беременных: 

  • аминопенициллины с ингибитором бета-лактамазы;
  • цефалоспорины второго и третьего поколения;
  • аминогликозиды. 

Фторхинолоны, тетрациклины и триметоприм-сульфаметоксазол противопоказаны в первом триместре беременности, а сульфонамиды – в последнем триместре.

При всех ИМП пациент должен принимать большое количество жидкости для поддержания нормального диуреза и адекватного потока мочи, что ускоряет механическую стерилизацию мочевыводящих путей.