Интубация

Методика


Рис. 1. Схематическое изображение интубации тонкой кишки через гастростому: а — в центре кисетного шва рассекают стенку желудка и вставляют зонд (который затем проводят в кишечник); б — стенку желудка подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки; 1 — зонд; 2 — кисетный шов; 3 — желудок; 4 — париетальная брюшина передней брюшной стенки.


Рис. 2. Схематическое изображение трансанальной интубации толстой кишки одноканальным зондом с баллоном с целью предохранения швов анастомоза: 1 — anus; 2 — шов анастомоза; 3 — зонд с баллоном (4).

С целью подготовки к операции или при попытке консервативного лечения больных кишечной непроходимостью интубация тонкой кишки производится в положении больного сидя или полулежа.

После анестезии, напр. р-ром дикаина, слизистой оболочки глотки через нижний носовой ход зонд проводят в пищевод, а затем в Желудок. Поворачивают больного на правый бок и продвигают зонд до второй отметки (уровень привратника), раздувают манжетку зонда, одновременно производят аспирацию содержимого с помощью вакуум-аппарата. После опорожнения желудка зонд медленно продвигают до третьей метки, и в дальнейшем манжетка вместе с зондом медленно смещается при перистальтике кишки (по 15 — 20 см в час) до уровня 2—3 м. Обязателен рентгенологический контроль, особенно во время прохождения зонда через привратник и по тонкой кишке (до 3—4 раз в зависимости от продвижения зонда).

При проведении интубации на операционном столе зонд вводят вначале в желудок, а дальше по кишке зонд направляет хирург со стороны вскрытой брюшной полости. После проведения зонда головной конец стола приподнимают. Длительность нахождения зонда — 3—7 дней в зависимости от восстановления перистальтики кишечника и проходимости зонда.

Интубация кишечника через рот и нос дает хороший терапевтический эффект, однако проведение зонда (даже зонда Кантора с утяжелителем на конце) при парезе кишки затруднено. Длительное нахождение зонда в кишке может привести к развитию различных осложнений: синуситы, отиты, пневмонии, эзофагиты, стенозы пищевода и глотки, разрывы варикозных вен пищевода, перфорация пищевода, желудка, кишечника.

Используют также интубацию тонкой кишки через гастростому (рис. 1) или илеостому, к-рая может быть произведена ввиду невозможности проведения зонда через рот или нос. Для интубации тонкой кишки через илеостому вводят тонкую длинную резиновую трубку с множественными отверстиями, которая опорожняет значительные отрезки кишки (И. Д. Житнюк, 1965).

Интубацию нижних отрезков толстой кишки иногда используют с целью консервативного лечения заворота сигмовидной кишки. В этих случаях в сигмовидную кишку через ректороманоскоп вводят толстый желудочный зонд.

С целью предохранения швов анастомоза на толстой кишке ряд хирургов применяет трансанальную интубацию толстой кишки. Используют специальной конструкции одно- или двухканальные зонды или толстый желудочный зонд. Зонд вводят во время операции выше анастомоза (рис. 2) на 3—5 дней и удаляют после восстановления функции кишечника.

Библиография: Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка, М., 1976, библиогр.; Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника, М., 1975, библиогр.; Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника, М., 1971, библиогр.; Житнюк И. Д. Лечение динамической непроходимости при перитоните, Вестн, хир., т. 95, № 12, с. 8, 1965; Розанов И. Б. и Стоногин В. Д. О профилактике недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, Хирургия, № 6, с. 31, 1965, библиогр.; Симонян К. С. Спаечная болезнь, М., 1966, библиогр.; Хирургия органов пищеварения, под ред. И. М. Матяшина и др., вып. 3, с. 9 и др., Киев, 1974; Шальков Ю. Л., Нечитайло П. Е. и Гришина Т. А. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости, Вестн, хир.,т. 118, № 2, с. 34, 1977.,

В. П. Стрекаловский.

Дополнительные средства / оборудование для облегчения интубации

    Рукоятки для ларингоскопов

Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.

    Клинки

Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ («железное легкое» — «iron lung»); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, «нависающих» молочных желез.

    Адаптеры

Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.

    Специальные ларингоскопы

Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок «Ларингоскоп МакКоя»).

Рисунок «Ларингоскоп МакКоя»

Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II — в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.

    Стилет

Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.»).

Рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.»

Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.     Интродюсер

    Интродюсер

Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок «A — Интубация с использованием стилета. B — интубация с использованием резинового бужа.») и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.

Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:

◊    Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?

◊    Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?

Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не «провисает» и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.

◊    Гортань расположена слишком высоко?

В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.

◊    Достаточна ли миорелаксация?

◊    Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра

Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.

◊    Трубка упирается в переднюю комиссуру?

Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.

Существуют различные способы интубации кроликов

Слепая интубация

Возможно проведение интубации кролика без визуализации гортани. После введения в анестезию, кролика помещают в лежачее положение на спине,  шею вытягивают так, чтобы она составляла прямую линию от ротового отверстия до гортани. Использование роторасширителя не нужно, и даже противопоказано, так как он стимулирует жевательные движения. Лингокаина гидрохлорид (Intubeze) распыляют как можно глубже в ротовую полость, двигая головой так, чтобы жидкость протекла через язык в гортань. Через одну-две минуты, когда местная анестезия подействует, трубку проводят через щель к входу в гортань. При правильном расположении конца эндотрахеальной трубки, если приложить к ее просвету ухо, слышны дыхательные звуки

Когда дыхательные звуки слышны, трубку осторожно продвигают вперед при каждом вдохе. Можно использовать водорастворимый любрикант с лидокаином луан (Luan), содержащий 1% лидокаина гидрохлорид, которым непосредственно перед началом исследования тщательно, одним слоем, смазывают поверхность инструмента, который будет введен

Необходимо наблюдать за дыхательными движениями кролика все время продвижения трубки. Дыхательные звуки становятся громче по мере продвижения трубки к гортани, они самые громкие, когда трубка проникает в гортань. Если дыхательные звуки уменьшаются при продвижении трубки в глубину, значит, она проникла в пищевод, в этом случае чувствуется сопротивление. Если трубка проникла через голосовую щель в гортань, кролик обычно кашляет и дыхательные звуки становятся слышны через трубку. Образование конденсата на стенках эндотрахеальной трубки подтверждает правильность позиции. Если трубка была введена в пищевод, ее можно пропальпировать рядом с трахеей. Если первая попытка закончилась безрезультатно, следующую процедуру следует проводить, используя трубку меньшего диаметра.

Интубация с визуализацией гортани

У крупных кроликов гортань можно увидеть с помощью эндоскопа, ларингоскопа или отоскопа. Применяют отоскоп или ларингоскоп (клинок размера 0-1), используемые в педиатрии. Для интубации кролика помещают в одну из двух позиций: на спину или на грудь с вытянутой шеей. Мягкое небо может быть необходимо отодвинуть от надгортанника концом эндотрахеальной трубки, так чтобы стал виден вход в гортань . Для облегчения интубации можно использовать проводник. Мочевой катетер маленького размера можно ввести в эндотрахеальную трубку перед введением ее в гортань и использовать его как проводник . Другой способ — сначала ввести тонкий 1,9 мм полугибкий эндоскоп, позволяющий увидеть гортань и ввести в нее эндотрахеальную трубку. Для интубации кроликов можно использовать эндотрахеальные трубки как с манжетой, так и без нее .

Многие исследователи считают, что кролики предрасположены к развитию угрожающих жизни осложнений после эндотрахеальной интубации. В исследовании Grint NJ. et al. (2006), у трех кроликов, которым проводилась интубация трубкой из поливинилхлорида, длиной 12 см и диаметром 2,5 мм, через 17-21 день после интубации появилось диспное, два кролика погибли, несмотря на лечение, третьего эутаназировали. При патологоанатомическом исследовании во всех трех случаях обнаружен очаговый  трахеит, причиной которого было механическое повреждение слизистой и химический ожог остатками дезинфицирующих средств . В другом исследовании, у 6 из 15 кроликов после интубации отмечали цианоз и одышку, 2 из них погибли из-за обструкции дыхательных путей некротизированными участками слизистой трахеи . Профилактировать возможные осложнения, связанные с интубацией, можно коротким курсом метилпреднизолона или дексаметазона .

Назальная интубация

Назальная интубация является альтернативой эндотрахеальной. Для этого можно использовать тонкую мягкую назогастральную трубку диаметром 1,0-1,5. Этот способ позволяет создавать высокое положительное давление и успешно вводить наркозную смесь в носоглотку . Назальная интубация используется у маленьких кроликов, у которых затруднена интубация через гортань. Иногда невозможно ввести назальную трубку, если корни резцов повреждают носовой ход. Назальная интубация сопровождается риском проникновения патогенной микрофлоры, в первую очередь Pasteurella multocida, из носовой полости в трахею и затем в легкие.

Предупреждение механической обструкции дыхательных путей

Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:

    Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод)

Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.     Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)

    Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)

В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотечением.

    Ларингеальная маска (ЛМА)

Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не защищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.

    Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway — COPA)

Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, расположенной на дистальном его конце.

    Ларингеальная трубка (ЛТ)

Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фарингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ларингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных «зубных меток».

При необходимости интубации следует приготовить:

    Подушку или надувное кольцо

С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совместить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию. У беременных или пациентов, страдающих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет поднять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларингоскопии.

    Исправный ларингоскоп с двумя клинками

    Надежную систему отсасывания

    Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)

    Два зажима Мэйджилла

    Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)

    Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки

    Стетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)

    Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки

    Средства мониторинга

    Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации

Помимо того, что ассистент подает ларингоскоп, эндотрахеальную трубку или отсос, его помощь может понадобиться при необходимости внешнего давления на гортань или отведения правого угла рта для улучшения визуализации голосовой щели. Надавливание на гортань производится в проекции щитовидного хряща и может быть направлено как назад, так и вперед, что помогает визуализировать голосовую щель. Не следует путать этот прием с перстневидной компрессией (прием Селлика).

Назотрахеальная интубация

Назотрахеальная интубация необходима, когда ротовой доступ невозможен (например, ограниченное открывание рта) или может помешать хирургическому доступу. Назотрахеальная интубация применяется в интенсивной терапии как альтернатива трахеоcтомии, поскольку переносится лучше, чем интубация через рот. Однако используемая при этом трубка должна быть длиннее и уже, чем для оротрахеальной интубации или трахеостомическая трубка, поэтому сопротивление в дыхательных путях при этом повышается, а механическая аспирация легочного отделяемого затрудняется.

Проблемы

Проблемы, связанные с пролонгированной назотрахеальной интубацией, включают повреждение носа, локальные абсцессы, отиты среднего уха и синуситы. Назальный путь введения противопоказан пациентам с трещинами или хирургическими вмешательствами в области основания черепа в анамнезе. Тем не менее, при отсутствии альтернатив, травмы менее вероятны при использовании катетера в качестве проводника. На методику назотрахеальной интубации оказала влияние необходимость минимизировать частоту осложнений, свойственных данному доступу, включающих разрывы манжеты, повреждения носовой полости (носовое кровотечение, трещины носовых раковин, надрывы носовых полипов, абсцесс перегородки) и носоглотки (надрыв аденоидов). Целесообразно использовать вазоконстрикторы для подсушивания слизистой оболочки обеих носовых полостей до введения трубки. Другое осложнение является следствием проведения трубки через прямой угол из носовой полости в ротоглотку. Трубка может надавить на слизистую задней стенки носоглотки, разорвать ее и пройти в подслизистый слой. Это осложнение менее вероятно, если сначала провести в ротоглотку мягкий катетер который затем использовать как проводник. Параметры трубки, снижающие риск травмы, включают диаметр менее 7,5 мм для мужчин и 7,0 мм для женщин, подогрев перед введением и мягкий кончик. Трубка заводится прямо кзади вдоль дна носовой полости. Сопротивление проведению трубки через нос можно преодолеть осторожным вращением, либо использовать более узкую трубку или другой носовой ход

Важно соблюдать осторожность и остановиться, если встречается аномальное сопротивление

Показания и противопоказания

Показания

Показание может быть дано в экстренных случаях, в случае жизненно важного расстройства или в рамках запрограммированной общей анестезии. В первом случае причиной является нарушение дыхания почти в половине случаев, неврологические проблемы в трети случаев или сердечная причина в остальных случаях.. Показаниями к интубации трахеи являются:

Показаниями к интубации трахеи являются:

Сохранение свободы и проницаемости дыхательных путей

Верхние дыхательные пути образуют точку входа в бронхи для потока воздуха в легкие или из легких. Их свобода важна для выживания, потому что запасы кислорода в организме (примерно, воздух, содержащийся в легких) позволяют автономно перед смертью всего несколько минут.

К верхним дыхательным путям относятся нос и носовые ходы, рот , глотка и гортань .

Обструкция верхних дыхательных путей может быть вызвана:

  • инородному телу;
  • травма;
  • когда язык упирается в стенку глотки во время комы или общей анестезии  ;
  • скоплению жидкости, крови, выделений и  т. д.

В этом случае интубация трахеи обходит препятствия и позволяет возобновить дыхание.

Защита дыхательных путей

Даже если их свободу можно обеспечить другими методами, риск попадания желудочного содержимого или других жидкостей (крови и секретов) в трахею может сохраняться во время комы или некоторых хирургических процедур. Эти ингаляции вызывают особенно серьезные пневмопатии и известны как синдром Мендельсона .

Затем интубация трахеи позволяет изолировать верхние дыхательные пути от бронхиального дерева герметичным способом благодаря баллону катетера.

Сейчас существуют разные типы воздушных шаров. Материалы и формы могут помочь улучшить это уплотнение. Большинство воздушных шаров сделаны из ПВХ и имеют большой объем / низкое давление. Эти баллоны часто имеют бочкообразную форму, поскольку они больше диаметра трахеи, и позволяют секретам (или жидкостям), скопившимся над баллоном, проходить через каналы, образованные складками баллона. Недавно появились полиуретановые шары. Благодаря своей тонкости они значительно улучшают герметичность. Форма также, кажется, влияет на уплотнение. Конические баллоны уменьшают утечку, создавая область, в которой диаметр баллона строго равен диаметру трахеи.

Наконец, подсвязочный дренаж через аспирационный канал Evac позволяет удалить секреты, которые могут попасть в бронхиальное дерево .

Замена недостаточной респираторной механики

Недостаточное дыхание может быть механическим из-за неисправности «мехов», состоящих из грудной клетки , диафрагмы и дыхательных мышц. Причины могут быть:

  • нарушение неврологического контроля, такое как кома или общая анестезия;
  • травма груди или диафрагмы;
  • мышечный паралич, как при квадриплегии , миопатиях и других нервно-мышечных заболеваниях, а также при употреблении курареса .

В этом случае интубация трахеи позволяет облегчить дыхание с помощью ручного инсуффлятора или вентилятора.

Замена недостаточной легочной функции

При некоторых респираторных заболеваниях ( острый респираторный дистресс-синдром , острый отек легких , утопление ) способность легких обменивать кислород и углекислый газ недостаточна. Затем необходимо увеличить объемы или давление вдыхаемых газов или изменить их состав (увеличение вдыхаемой фракции кислорода, добавление монооксида азота ).

Таким образом, интубация трахеи позволяет проводить вспомогательную вентиляцию легких .

Общая анестезия

Интубация трахеи очень часто выполняется во время общей анестезии, потому что, как мы только что видели выше, это действие подвергает опасности как обструкцию дыхательных путей, так и вдыхание различных жидкостей, нарушение механики дыхания посредством центрального контроля (опиаты) и мышечного контроля (опиоиды). , хирургический разрез). Наконец, часто бывает необходимо модифицировать газовую смесь, вводя в нее кислород, закись азота или галогенированные анестезирующие газы .

Интубация трахеи не знает противопоказаний при жизненной необходимости. Однако из-за возможных несчастных случаев это следует делать только в случае реальной необходимости. В случае возникновения предсказуемых проблем во время выполнения этого жеста необходимо обсудить альтернативные решения (воздержание, маска для лица, маска для гортани ).

Техника интубации

Основная статья: Быстрая последовательная индукция

Для проведения безопасной интубации разработано множество приёмов, таких как преоксигенация, фиброоптическая интубация, использования миорелаксантов с антидотами, такими как Сугаммадекс. В общем виде манипуляция происходит следующим образом:

  1. Преоксигенация чистым кислородом через лицевую маску (не нужный для дыхания азот воздуха постепенно замещается кислородом)
  2. Введение седативного средства с целью отключения сознания
  3. Введение миорелаксанта (широко используется сукцинилхолин)
  4. Собственно интубация: выполнение тройного приёма Сафара, прямой ларингоскопии, поиск голосовой щели с последующим введением эндотрахеальной трубки
  5. Раздувание манжеты на конце трубки и начало вентиляции лёгких
  6. Проверка правильности положения трубки

В спокойных условиях, при отсутствии технических трудностей, от введения ларингоскопа до раздувания манжетки проходит менее 20 секунд. Для облегчения проведения трубки по трудным дыхательным путям используются бужи и стилеты.

Интубация пациентов без сознания или в состоянии клинической смерти производится немедленно, без подготовки и введения лекарственных средств.

Методы для подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки

Присутствие CO2 в выдыхаемом газе достоверно подтверждает нахождение ЭТТ в трахее. Но экстренная интубация часто выполняется в стеснённых условиях и капнограф не всегда доступен, поэтому на практике применяются и другие методики. Чаще всего это аускультация, визуальный контроль экскурсии грудной клетки, контроль измеряемых параметров ИВЛ. Аускультация также помогает исключить случайную интубацию главного бронха из-за слишком глубокого введения трубки.

Простейшие методы

  1. Прямая визуализация (врач видит, что трубка прошла между голосовыми связками)
  2. Одинаковое дыхание с двух сторон грудной клетки при аускультации
  3. Симметричное двустороннее увеличение объёма грудной клетки на вдохе
  4. Отсутствие булькающих звуков в эпигастральной области
  5. Ритмичное запотевание стенок трубки во время выдоха, исчезновение конденсата на вдохе

С использованием мониторинга

  1. Капнография (капнометрия): содержание СО2 в конце выдоха (etCO2) и волны на экране капнографа
  2. Пульсоксиметрия: наличие пульсации на панели пульсоксигемометра отсутствие падением насыщения гемоглобина кислородом