Роаккутан и акнекутан: отзывы дерматологов

Медицинское использование

Изотретиноин используется в основном при тяжелых кистозных акне и акне, которые не поддаются лечению другими методами. Многие дерматологи также поддерживают его использование для лечения акне меньшей степени, которые оказываются устойчивыми к другим методам лечения или вызывают физические или психологические рубцы. Изотретиноин не показан для лечения препубертатного акне и не рекомендуется детям младше 12 лет.

Он также в некоторой степени эффективен при гнойном гидрадените и некоторых случаях тяжелой формы розацеа . Его также можно использовать для лечения ихтиоза арлекина , пластинчатого ихтиоза и при пигментной ксеродермии для облегчения кератозов . Изотретиноин использовался для лечения крайне редкого состояния прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии . Он также используется для лечения нейробластомы , формы рака нервов.

Кроме того, изотретиноиновая терапия доказала свою эффективность против остроконечных кондилом при экспериментальном применении, но редко используется по этим показаниям, поскольку существуют более эффективные методы лечения. Изотретиноин может представлять собой эффективную и безопасную альтернативную системную форму терапии упорных остроконечных кондилом (ПКА) шейки матки. В большинстве стран эта терапия в настоящее время не одобрена и используется только в случае неудачи других методов лечения.

Установление ограничений

Изотретиноин — тератоген ; существует около 20–35% риска врожденных дефектов у младенцев, подвергшихся воздействию препарата в утробе матери, и около 30–60% детей, подвергшихся пренатальному воздействию изотретиноина, имеют нейрокогнитивные нарушения. По этой причине существует строгий контроль за назначением изотретиноина женщинам, которые могут забеременеть, и женщинам, которые забеременели во время приема изотретиноина, настоятельно рекомендуется прервать беременность.

В большинстве стран изотретиноин могут назначать только дерматологи или врачи-специалисты; в некоторых странах также разрешено ограниченное количество рецептов терапевтов и семейных врачей. В Великобритании и Австралии изотретиноин может назначаться только дерматологом- консультантом или под его наблюдением . Поскольку тяжелые кистозные прыщи могут вызвать необратимые рубцы в течение короткого периода времени, ограничения на их немедленную доступность оказались спорными. В Новой Зеландии изотретиноин может назначать любой врач, но субсидировать его можно только в том случае, если он прописан профессионально зарегистрированным терапевтом, дерматологом или практикующей медсестрой.

В Соединенных Штатах с марта 2006 г. отпуск изотретиноина осуществляется через веб-сайт iPLEDGE . FDA потребовало от компаний, продающих лекарство в США, которыми на момент запуска iPLEDGE были Roche, Mylan, Barr и Ranbaxy, разместить этот веб-сайт в качестве стратегии оценки и снижения рисков . Эти компании сформировали группу под названием Isotretinoin Products Manufacturing Group и наняли Covance для управления сайтом. Лицам, выписывающим рецепты, фармацевтам и всем людям, которым прописано лекарство, необходимо зарегистрироваться на сайте и ввести в него информацию. Женщины с детородным потенциалом должны использовать две формы эффективной контрацепции одновременно на протяжении терапии изотретиноином и в течение месяца, непосредственно предшествующего терапии, и месяца, следующего сразу после нее. Кроме того, они должны иметь два отрицательных теста на беременность с интервалом 30 дней, а также отрицательные тесты на беременность перед выпиской каждого рецепта.

Применение препарата Изотретиноин

Начальная доза — 0,5 мг/кг массы тела в сутки. Нередко в начале лечения отмечается кратковременное обострение заболевания. Эффективность и побочные действия у разных больных отличаются, поэтому через 4 нед терапии следует индивидуально подобрать поддерживающую дозу от 0,1 до 1 мг/кг в сутки. Максимальную суточную дозу 1 мг/кг можно назначать только на ограниченное время. Обычно курс лечения длится 16 нед. При оценке результатов терапии необходимо помнить, что нередко улучшение состояния пациента продолжается и после отмены лечения. В связи с этим повторный курс следует назначать не ранее чем через 8 нед. Дозу для повторного лечения устанавливают согласно вышеприведенным рекомендациям.
Принимают во время еды: низкие дозы — в 1 прием, высокие — в один или несколько приемов в сутки.

Другие побочные эффекты приема изотретиноина

Из-за высоких рисков побочных эффектов всегда следует хорошо подумать, стоит ли в вашем случае применять пероральную терапию изотретиноином.

Первичным симптомом является сильное пересыхание кожи, воспаление губ, зуд и шелушение кожи на руках и ногах. На коже и слизистых оболочках могут возникать раздражения, а в 30% случаев пациенты жалуются на выпадение волос, обратимое после окончания лечения.

Пересушивание кожи усугубляется в ситуациях, когда она подвергается воздействию солнечного света. Во время терапии следует полностью отказаться от солнечных ванн, а в повседневной жизни использовать кремы с высокими фильтрами (не менее SPF 50).

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Изотретиноин: инструкция по применению

Эта инструкция по использованию препарата одинаково подходит и для лечения угревой сыпи, и для методики омоложения кожи лица, по которой информация будет дана ниже.

1)  Тщательно вымойте кожу лица мягким моющим средством.2)  Желательно подождать 20-30 минут, чтобы кожа хорошо просохла.3)  Выдавите препарат размером с горошину и равномерно разотрите.4)  Избегайте попадания препарата на слизистые глаз, губ, носа.5)  После нанесения препарата тщательно помойте руки.6)  Используйте Изотретиноин 1 раз в день (перед сном).7)  Запаситесь терпением – первые результаты вы увидите через 4 недели при лечении угревой сыпи, и через 8-12 недель – для омоложения кожи.8)  Средняя продолжительность курса лечения составляет 16-24 недели для лечения угревой сыпи, и до 36 недель – для улучшения внешнего вида и упругости кожи.

Особенности применения  –

Не используйте большее количество препарата, чем рекомендовано, и чаще, чем предписано, т.к. это не ускорит появление эффекта, но вызовет более сильное покраснение, шелушение и зуд. Кроме того, нельзя применять изотретиноин, если кожа в области применения повреждена. В период лечения необходимо избегать солнечных лучей, особенно в периоды высокой солнечной активности (иначе можно получить гиперпигментацию обработанных участков кожи).

Перед выходом на улицу всегда наносите солнцезащитные крема с фактором защиты SPF 50. Летом носите широкополые шляпы, закрывающие лицо от солнца.

Побочные эффекты наружных форм изотретиноина  –

Необходимо отметить, что Изотретиноин может по-разному влиять на различных людей. У большинства пациентов они полностью отсутствуют или слабо выражены. Наиболее распространенные побочные эффекты – покраснение, сухость, шелушение, зуд и жжение кожи, повышенная чувствительность к солнечному свету. Побочные эффекты от применения ретиноидов вы можете увидеть на рис.10-11.

Надеемся, что наша статья: Акнекутан и Роаккутан отзывы – оказалась Вам полезной!

1. Учебник по дерматологии «Fitzpatrick’s Dermatology» (8-ое издание),2. American Academy of Dermatology (USA), 3. «Изотретиноин в терапии акне» (Тлиш М., Шавилова М.), 4. «Косметическая дерматология» (Бауман Л.).

Формы лечения акне

В настоящее время известно много форм терапии акне, хотя часто требуется некоторое время, чтобы найти подходящую для себя. Первым шагом является соответствующий уход за кожей с помощью средств, предназначенных для кожи людей, борющихся с этой проблемой.

Другим средством лечения акне является, прежде всего, обеззараживающий бензоил пероксид, ингибирующий кератоз клеток азелаиновой кислотой или антибиотиками.

Особую группу препаратов составляют ретиноиды, а среди них именно изотретиноин. Несмотря на то, что местное лечение этими средствами довольно распространено, их пероральный прием (из-за многочисленных побочных эффектов) предназначен исключительно для наиболее серьезных случаев акне, таких, как комедоны, прыщи, гнойные свищи и шрамы от угревой сыпи.

Фармакологические свойства препарата Изотретиноин

Изотретиноин — синтетический стереоизомер транс-ретиноевой кислоты (третиноина), ретиноид для системного применения при акне.
Механизм действия подробно не выяснен, однако установлено, что улучшение клинической картины тяжелых форм акне связано с дозозависимым подавлением активности сальных желез и гистологически подтвержденным уменьшением их размеров. Кроме того, изотретиноин оказывает местное противовоспалительное действие.
Динамику концентрации изотретиноина в крови можно предсказать исходя из линейного типа фармакокинетики. У здоровых добровольцев и у больных с кистозными формами акне максимальная концентрация изотретиноина после приема внутрь в дозе 80–100 мг составляла около 250 нг/мл и достигалась через 1–4 ч. Прием изотретиноина с пищей увеличивает его биодоступность в 2 раза по сравнению с приемом натощак, что, вероятно, происходит в результате улучшения всасывания средства, обладающего выраженной липофильностью. Кроме того, после приема изотретиноина с пищей наблюдается общее уменьшение колебаний системной биодоступности. Изотретиноин прочно связывается с белками плазмы крови (до 99,9%), в основном с альбумином, так что в широком диапазоне терапевтической концентрации содержание свободной активной фракции изотретиноина составляет менее 0,1% его общего количества. Объем распределения изотретиноина в организме человека неизвестен, поскольку лекарственной формы для в/в введения не существует. Изотретиноин проникает через плацентарный барьер в количестве, которое может вызвать врожденные пороки развития. Из-за липофильности изотретиноина существует большая вероятность того, что он проникает в грудное молоко, поэтому его не назначают в период кормления грудью. Основным метаболитом изотретиноина в крови является 4-оксо-изотретиноин, который быстро образуется после перорального приема изотретиноина. In vivo изотретиноин по альтернативному метаболическому пути изомеризуется также в третиноин (транс-ретиноевую кислоту). У человека конъюгация метаболитов изотретиноина с глюкуроновой кислотой достоверно не установлена, однако результаты исследований на животных убедительно свидетельствуют об этом. В ходе клинических и экспериментальных исследований выявлена энтерогепатическая циркуляция изотретиноина, которая частично объясняет индивидуальные колебания его концентрации в плазме крови. По-видимому, изотретиноин после метаболизма в печени выводится почти исключительно с желчью. После приема внутрь как у здоровых добровольцев, так и у больных с кистозными акне, период полувыведения изотретиноина в неизмененном виде варьирует от 7 до 39 ч (в среднем около 20 ч). Средний период полувыведения 4-оксо-метаболита изотретиноина у больных с кистозными акне несколько превышает (в среднем 25 ч; интервал — 17–50 ч) таковой исходного вещества. Поскольку изотретиноин противопоказан больным с нарушением функции печени или почек, данных о его фармакокинетике у больных этой группы нет.

Общество и культура

Бренды

По состоянию на 2017 год изотретиноин продавался под многими торговыми марками по всему миру: A-Cnotren, Absorica, Accuran, Accutane, Accutin, Acne Free, Acnecutan, Acnegen, Acnemin, Acneone, Acneral, Acnestar, Acnetane, Acnetin A, Acnetrait, Acnetrex, Acnogen, Акнотин, Акнотрен, Акретин, Actaven, Acugen, Acutret, Acutrex, Ai Si Jie, Aisoskin, Aknal, Aknefug Iso, Aknenormin, Aknesil, Aknetrent, Amnesteem, Atlacne, Atretin, Axotret, Casius, Ciscutan, Claravis, Contracne, Curacne , Curakne, Curatane, Cuticilin, Decutan, Dercutane, Effederm, Epuris, Eudyna, Farmacne, Flexresan, Flitrion, I-Ret, Inerta, Inflader, Inotrin, Isac, Isdiben, Isoacne, Isobest, Isocural, Isoderm, Isoface, , Isolve, Isoprotil, Isoriac, Isosupra, Isosupra Lidose, Isotane, Isotina, Isotinon, Isotren, Isotret, Isotretinoin, Isotretinoina, Isotretinoína, Isotretinoine, Isotretinoïne, Isotrétinoïne, Isosupra, Isotretinoïne, Isotrétinoïne, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин, Изотретиноин Mayesta, Myorisan, Neotrex, Netlook, Нимеген, Ноитрон, Норосептан, Новакне, Оралне, Орарет, Оратан, Пиплекс, Поликано, Прокута, Редукар, Ретакнил, Ретин А, Роаккутан, Роаккутан, Роакнетан, Роакта, Роакутан, Рокне, Рокта, Сотрет, Стифотрекс, Тайфотрекс, Тиэфотрекс, , Tretin, Tretinac, Tretinex, Tretiva, Tufacne, Zenatane, Zerocutan, Zonatian ME и Zoretanin.

По состоянию на 2017 год он продавался как комбинированный препарат для местного применения с эритромицином под торговыми марками Isotrex Eritromicina, Isotrexin и Munderm.

Акнекутан и Роаккутан: инструкция по применению

Препарат Акнекутан выпускается в капсулах (существует 2 формы выпуска – капсулы по 8 и 16 мг). Препарат Роаккутан также имеет 2 формы выпуска – капсулы 10 или 20 мг. Очень важным вопросом является определение оптимальной суточной дозы в каждом конкретном клиническом случае. Никогда не принимайте эти препараты без рекомендации врача-дерматолога и лабораторных исследований. Согласно учебнику по дерматологии «Fitzpatrick’s Dermatology» – рекомендуемая суточная доза изотретиноина находится в диапазоне 0,5-1,0 мг/ кг/ сутки.

Для Акнекутана средние суточные дозировки будут несколько ниже (чем для Роаккутана), что объясняется использованием в его производстве технологии «Lidose». Кстати, на Акнекутан отзывы дерматологов отмечают, что видимо благодаря этому обстоятельству на него реже возникают и побочные эффекты. На 1 этапе терапии принято использовать несколько меньшие дозы изотретиноина, чем в основной период лечения. Например, для Акнекутана суточная доза обычно составит на 1 этапе терапии всего 0,4 мг/ кг/ сутки, и в дальнейшем мы можем ее повысить до 0,8 мг/ кг/ сутки. А для Роаккутана на 1 этапе суточная доза будет уже 0,5 мг/кг/сутки, и далее ее будет необходимо повысить примерно до 1,0 мг/ кг/ сутки. 

Кроме рекомендованной выше стандартной суточной дозы в диапазоне 0,5-1,0 мг/ кг/ сутки – в исследованиях описаны схемы лечения, в которых используются еще более низкие суточные дозы (в диапазоне от 0,1 до 0,4 мг/ кг/ сутки). Нужно отметить, что такие суточные дозы также показывают свою эффективность, но вы должны понимать, что в этих случаях продолжительность ремиссии после отмены препарата будет меньше.

1) Рекомендованные кумулятивные дозы  –

Также существует понятие кумулятивной дозы, которая в течение всего курса терапии может составить: 1) для Акнекутана – 100-120 мг/ на 1 кг веса , 2) для Роаккутана – 120-150 мг/ на 1 кг. Расчет кумулятивной дозы на 1 кг веса очень важен для пациентов, у которых происходит изменение суточных дозировок, либо имеются перерывы в лечении. В этих случаях достижение рекомендованной кумулятивной дозы на 1 кг веса – позволяет обеспечить наиболее длительную ремиссию заболевания. У пациентов с тяжелыми поражениями спины и грудной клетки – рекомендованная суточная доза может достигать до 2 мг/ кг/ сутки, т.к. эти участки менее чувствительны к терапии изотретиноином.

2) Продолжительность курса лечения  –

Полная ремиссия симптомов акне может быть достигнута от 16 до 24 недель приема препарата с изотретиноином. В каждом конкретном случае продолжительность курса индивидуальна и может быть определена только врачом-дерматологом. Следует учесть, что улучшение состояния ваших прыщей может наблюдаться – в том числе и в течение 1-2 месяцев после отмены препарата. Следовательно прием препарата может быть отменен в ряде случаев даже раньше, чем полностью исчезнут воспалительные элементы акне.

Примерно 10% пациентов, получавших изотретиноин, нуждаются во втором курсе препарата, причем вероятность повторной терапии повышается у пациентов моложе 16–17 лет. Повторный курс терапии может быть назначен не раньше, чем через 8 недель (после окончания первого).

Важно: у пациентов с тяжелыми формами акне (особенно при гранулематозных поражениях) – терапия изотретиноином часто приводит к резкому обострению акне. И у таких пациентов важно не только использовать более низкие дозировки на 1 этапе лечения, но и провести короткий курс лечения преднизолоном (в течение 1-2 недель, по 40-60 мг/день)

Но при необходимости курс преднизолона может быть продлен, и может захватывать первые 2 недели терапии изотретиноином (24stoma.ru).

→   Роаккутан инструкция по применению офиц. (PDF) →   Акнекутан инструкция официальная (PDF)

Побочные эффекты препарата Изотретиноин

В большинстве случаев зависят от дозы. Обычно при правильном режиме дозирования переносимость изотретиноина (учитывая тяжесть заболевания) удовлетворительная. Чаще всего наблюдаются симптомы, обусловленные гипервитаминозом А, то есть сухость слизистых оболочек, выраженность которой (например на губах) можно уменьшить, используя жирную мазь. Сухость слизистой оболочки носа может вызывать носовое кровотечение, а сухость слизистой оболочки глотки и гортани — охриплость голоса. Сухость глаз может приводить к конъюнктивиту и развитию обратимого помутнения хрусталика. Явления конъюнктивита уменьшаются при применении мазей для глаз. Из-за непереносимости контактных линз во время лечения больному следует носить очки. В редких случаях у больных могут возникать реакции фотосенсибилизации. Описаны отдельные случаи возникновения светобоязни, нарушения темновой адаптации (снижение остроты сумеречного зрения) и развития катаракты, а также васкулита (например гранулематоз Вегенера), анемии и нейтропении, тромбоцитопении, увеличения СОЭ, нарушения слухового восприятия определенных звуковых частот, а также местные и системные инфекции, вызванные грамположительными возбудителями (Staphylococcus aureus). Кроме того, могут развиться кожная сыпь, зуд, дерматит в области лица, потливость, гнойные гранулемы, паронихия, дистрофия ногтей и усиленное разрастание грануляционной ткани. Есть сообщения о редких случаях истончения волос. Наблюдалось и обратимое выпадение волос, а также фульминантные формы акне, гирсутизм, гиперпигментация (на лице), миалгия и артралгия и, реже — воспалительные заболевания кишечника (колит, илеит, кровотечение), гиперурикемия, психические расстройства и нарушения со стороны ЦНС (например отклонения в поведении, депрессия, судорожные припадки). Изменения в костях и гиперостозы (преждевременное окостенение эпифизов) наблюдались у детей и взрослых, которые в течение длительного времени получали изотретиноин в высоких дозах по поводу других заболеваний, а не кистозных акне. У больных с кистозными акне, получивших один курс изотретиноина, иногда наблюдались минимальные явления гиперостоза. Из-за возможного развития этих изменений в костях следует в каждом случае тщательно сопоставлять ожидаемый терапевтический эффект от лечения и возможный риск. Применение изотретиноина показано только при тяжелых формах заболевания. Описаны отдельные случаи возникновения доброкачественной внутричерепной гипертензии и нарушения зрения, иногда — тошноты и головной боли. Отмечалось временное и обратимое повышение активности трансаминаз, а также несколько случаев гепатита. Часто изменения не выходили за пределы нормативных значений и в ходе лечения возвращались к исходным показателям. Наблюдалось также повышение концентрации триглицеридов и холестерина в сыворотке крови, а также снижение уровня ЛПВП, особенно при приеме изотретиноина в высоких дозах, а также у больных с указаниями в семейном анамнезе на нарушения липидного обмена, сахарный диабет, ожирение и алкоголизм. Эти изменения также дозозависимы и восстанавливаются после снижения дозы или отмены лечения. О возможности развития побочных явлений нужно предупреждать каждого больного. В редких случаях развиваются лимфаденопатия и гематурия/протеинурия. У больных с гипертриглицеридемией (более 800 мг%), получающих изотретиноин, существует риск развития панкреатита. Кератит на фоне лечения изотретиноином возникает редко и обусловлен, возможно, синдромом сухих глаз. По этой причине следует систематически наблюдать за состоянием больных, особенно с синдромом сухих глаз.

Какую дозу следует принимать и как долго?

Ваш дерматолог рассчитает количество изотретиноина, которое Вам нужно в соответствии с Вашим весом и примет решение о соответствующей начально дозе. При следующих назначениях доза изотретиноина может быть изменена в зависимости от того, насколько хорошо Вы справляетесь с побочными эффектами и реагируете на лекарство. Большинство пациентов принимают от 20 до 80 мг изотретиноина каждый день, и обычно курс длится от 16 до 24 недель. При нижних дозах этого диапазона, которые часто лучше переносятся, курс может длиться более 24 недель. Ваши прыщи могут продолжать улучшаться в течение 8 недель после лечения.

Что такое Программа профилактики беременности?

Все женщины, которые считаются способными к зачатию, должны быть введены в программу профилактики беременности, в то время как они проводят курс изотретиноина, чтобы свести к минимуму риск беременности.

Перед началом использования изотретиноина Вы должны использовать по крайней мере одну, а предпочтительно две формы адекватной контрацепции, по крайней мере, за один месяц до начала лечения. Необходимо обсудить общие аспекты контрацепции с Вашим врачом или медсестрой.

Обычно одной формой контрацепции должен быть барьерный метод, такой как презервативы или колпачок.
Противозачаточные таблетки считаются эффективными. Некоторые антибиотики (например, амоксициллин) и растительные продукты могут влиять на гормональные контрацептивы, что делает их менее эффективными.
Вам назначат изотретиноин после отрицательного теста на беременность в клинике.

В идеале Вы должны начать лечение на 2 или 3 день Вашего менструального цикла.

Каждый месяц Вы будете посещать клинику для теста на беременность, и последний тест на беременность будет через 5 недель после окончания лечения.

Вам будет предоставлено 30 дней лечения при каждом посещении после отрицательного теста на беременность.
Контрацепция должна быть продолжена после прекращения лечения в течение следующего месяца.
После того, как Вы закончите курс изотретиноина, и Ваш доктор посоветовал остановить изотретиноин, Вы не должны принимать какие-либо дополнительные капсулы.

Особые указания по применению препарата Изотретиноин

Одновременное местное лечение с применением других кератолитических и эксфолиативных средств против акне, а также одновременное ультрафиолетовое облучение не показаны. Больные должны избегать воздействия солнечных лучей. При необходимости дополнительно можно назначать средства местного действия.
Изотретиноин должны назначать только врачи, предпочтительно дерматологи, имеющие опыт применения системных ретиноидов.
Рекомендуют контроль функции печени до лечения, через 1 мес после его начала, а затем каждые 3 мес.
Следует определять также уровень липидов в сыворотке крови натощак (до лечения, через 1 мес после начала и в конце 3–4-месячного курса). У больных из группы повышенного риска (с сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом или нарушениями жирового обмена) при лечении изотретиноином может потребоваться более частый контроль. При наличии сахарного диабета или подозрении на него рекомендуют частое определение уровня глюкозы в крови. Имеются сообщения о повышении уровня глюкозы в крови натощак и о случаях заболевания сахарным диабетом в ходе лечения изотретиноином, хотя их причинная связь с приемом последнего не установлена.
Нельзя использовать для переливания женщинам детородного возраста кровь пациентов, которые получают или незадолго до этого (1–2 нед) получали изотретиноин. Изотретиноин — средство с выраженным тератогенным действием, поэтому он противопоказан всем женщинам детородного возраста. Если беременность наступает в тот период, когда женщина принимает изотретиноин (в любой дозе и даже непродолжительное время), существует очень большая опасность рождения ребенка с пороками развития (в частности, со стороны ЦНС, сердца и крупных кровеносных сосудов). Кроме того, повышается риск самопроизвольных выкидышей. Результаты клинических исследований свидетельствуют о возможном развитии тяжелых врожденных пороков развития плода, обусловленных назначением изотретиноина, в том числе гидроцефалии, микроцефалии, аномалии наружного уха (микротия, сужение или отсутствие наружного слухового прохода), микрофтальмии, аномалиях сердечно-сосудистой системы, пороках развития лица, вилочковой железы, мозжечка,недостаточности паратгормона.

Похожие записи:

Дулоксетин инструкция по применению цена Прегнил Биоцидные препараты на основе производных полигексаметиленгуанидина Дисгидроз Гречневая диета: в чем суть монодиеты, польза и вред Привлечение врача к ответственности за халатность