Приказ минздрава рф от 28.06.2013 n 421

Оглавление

Введение

На сегодняшний день здравоохранение борется с тяжелыми проблемами: высокая социальная напряженность и местами открытый конфликт между медицинским сообществом и пациентами, острейший кадровый дефицит, недостаток финансирования, испытывающая массу критики система ОМС и многое другое.

Все эти проблемы делают руководство отраслью сложнейшей многофакторной задачей. В качестве одного из основных инструментов в управлении здравоохранением применяется служба медицинской статистики, которая по сути досталась нам еще с советских времен планово-экономического хозяйствования. С ее помощью выявляются ключевые проблемы отрасли, определяются приоритеты, ставятся конкретные задачи для более полного и рационального использования кадровых, финансовых и материально- технических ресурсов. Очевидно, что для быстрого и эффективного исправления ситуации нужно адекватное и результативное управление, которое в свою очередь нуждается в модернизированном и отвечающем текущим реалиям инструменте – медицинской статистике.

Начиная с 2011 года в России создается и развивается Единая государственная информационная система здравоохранения (ЕГИСЗ), основной целью которой в свое время было заявлено обеспечение эффективной информационной поддержки процесса управления системой медицинской помощи (Приказ Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 г. № 364 «Об утверждении Концепции создания ЕГИСЗ», http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/99).

В предпосылках создания ЕГИСЗ говорится о том, что в рамках управления здравоохранением реализованы в основном процессы обобщения и предоставления на вышестоящий уровень агрегированной информации. При этом отсутствует возможность, во-первых, проверить такую информацию на предмет достоверности, а, во-вторых, оперативно изменить состав и форму представления агрегированной информации в зависимости от характера решаемых управленческих задач. Информационные системы в здравоохранении проектируются и разрабатываются децентрализованно в условиях отсутствия единой методологии, а потому не позволяют рассматривать и анализировать деятельность системы здравоохранения в целом».

Увы, за прошедшие 6 лет в части службы медицинской статистики мало что изменилось. Да, сегодня для нужд управления отраслью Минздрав параллельно с ней создает и постепенно развивает целый ряд аналитических решений, таких как Информационно-аналитическая система (ИАС), федеральный регистр медицинских организаций (ФРМО), федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) и другие.

В некоторых субъектах РФ тоже не отстают. МИАЦами созданы, внедрены и постепенно входят в привычную практику работы руководителей региональные информационно-аналитические системы (РИАСы), в том числе с применением мощных BI-платформ и формированием аналитики на основе поступающих в режиме реального времени медицинских данных из различных компонентов ЕГИСЗ.

Но все же наблюдаемое нами создание и развитие аналитических систем осуществляется параллельно с продолжающей свою работу и в целом несколько закостенелой медицинской статистикой. Ее правовую основу составляют утвержденные приказами Росстата, Минздрава и ФФОМСа бумажные формы статистической отчетности, которые вначале заполняются на уровне медицинской организации, затем консолидируются и обрабатываются на уровне региона, как правило в медицинских информационно-аналитических центрах (МИАЦ). Далее эти отчеты передаются на федеральный уровень в Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОиИЗ, http://www.mednet.ru), при этом по-прежнему с распечаткой на бумаге. Источником данных для расчета отчетов по-прежнему является преимущественно бумажная медицинская документация, главным образом – «Талоны амбулаторного пациента» (ТАПы) и «Карты выбывшего из стационара» (КВ). Что такое бумажные медицинские карточки, все хорошо понимают – но на всякий случай проиллюстрируем это, чтобы напомнить.

Бумажные амбулаторные карты – до сих пор основной источник сбора информации для формирования медицинской отчетности

По нашим данным, число форм федерального и отраслевого статистического наблюдения превышает 130 отчетов, а суммарное количество заполняемых показателей в этих формах – свыше 60 тыс. Если распечатать полностью всю предусмотренную законодательством статистическую отчетность, МИАЦ может потратить на это несколько десятков пачек бумаги, суммарно насчитывающих тысячи страниц с заполненными формами (рис. ниже).

Распечатанные папки с годовым региональным архивом статистических отчетов по здравоохранению

Критерии оценки качества медицинской помощи

Следует знать, что критерии оценки КМП применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность и имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ.

Целью применения Критериев оценки КМП является оценка следующих показателей:

  • своевременности оказания медицинской помощи;
  • правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки КМП формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (часть 2 статьи 64 ФЗ № 323).

Действующие Критерии оценки КМП, утвержденные Приказом № 203н разграничены по:

  • условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях;
  • по группам заболеваний (состояний).

Отметим, что впервые разграничение Критериев оценки КМП по группам заболеваний (состояний) было установлено в Приказе № 520н, который так и не вступил в силу.

В действовавших же ранее Критериях оценки КМП, утвержденных Приказом № 422ан, содержался лишь список заболеваний и состояний, по которым оценка качества медицинской помощи могла осуществляться, а разграничение критериев было только по условиям оказания медицинской помощи (разграничение критериев по группам заболеваний (состояний) отсутствовало вообще, что, по нашему мнению, противоречило указанным выше положениям части 2 статьи 64 ФЗ № 323).

Обращаем внимание, что Критерии оценки КМП в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и стационарных условиях, установленные Приказом № 203н, идентичны Критериям, утвержденным Приказом № 520н (примечание: структура нового Приказа № 203н вообще в целом идентична структуре Приказа № 520н). Что же касается Критериев оценки КМП по группам заболеваний (состояний), то сообщаем, что в новом Приказе № 203н их количество значительно увеличилось по сравнению с Приказом № 520н, поскольку появилось пять новых групп заболеваний, для которых установлены соответствующие критерии

Также многие группы заболеваний (состояний), которые были установлены в Приказе № 520н, были дополнены широким спектром заболеваний и установленных в их отношении критериев оценки качества медицинской помощи

Что же касается Критериев оценки КМП по группам заболеваний (состояний), то сообщаем, что в новом Приказе № 203н их количество значительно увеличилось по сравнению с Приказом № 520н, поскольку появилось пять новых групп заболеваний, для которых установлены соответствующие критерии. Также многие группы заболеваний (состояний), которые были установлены в Приказе № 520н, были дополнены широким спектром заболеваний и установленных в их отношении критериев оценки качества медицинской помощи.

Критерии оценки КМП по группам заболеваний (состояний)

В Приказе № 203н выделено 18 отдельных групп заболеваний (состояний), для каждой из которых существуют свои критерии оценки КМП (например, выполнен или не выполнен осмотр врачом-специалистом, выполнено или не выполнено то или иное исследование, достигнут или не достигнут тот или иной результат лечения и пр.).

К указанным группам заболеваний (состояний) относятся следующие:

  1. некоторые инфекционные и паразитарные болезни;
  2. новообразования;
  3. болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  4. болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  5. специализированная медицинская помощь взрослым при психических расстройствах и расстройствах поведения;
  6. болезни нервной системы;
  7. болезни глаза и его придаточного аппарата;
  8. болезни уха и сосцевидного отростка;
  9. болезни системы кровообращения;
  10. болезни органов дыхания;
  11. заболевания органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
  12. болезни кожи и подкожной клетчатки;
  13. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  14. болезни мочеполовой системы;
  15. беременность, роды и послеродовой период;
  16. отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
  17. симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках;
  18. травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

Обращаем внимание на то, что Приказом № 203н в каждой отдельной группе заболеваний (состояний) выделены определенные заболевания, для которых и разработаны конкретные критерии оценки качества медицинской помощи. Например, при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ критерии оценки качества медицинской помощи установлены только в отношении следующих видов специализированной медицинской помощи:

Например, при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ критерии оценки качества медицинской помощи установлены только в отношении следующих видов специализированной медицинской помощи:

  • взрослым при синдроме Иценко-Кушинга;
  • взрослым при акромегалии и гипофизарном гигантизме;
  • взрослым при сахарном диабете;
  • детям при сахарном диабете;
  • взрослым и детям при сахарном диабете с комой или кетоацидозом;
  • взрослым и детям при заболеваниях щитовидной железы.

Система стандартов

В России до сих пор действует практика применения так называемых стандартов медицинской помощи, суть которых заключается в создании конкретных рекомендаций для лечения типовых болезней (перечень диагностических и лечебных процедур, лекарственных препаратов и изделий и т.п.). Такая система имеет как свои положительные, так и отрицательные стороны. К позитивным моментам стоит отнести облегчение проведения контроля и различных проверок в медицинских организациях, поскольку в данной сфере единая структура стандартов гораздо более эффективное средство, чем субъективная оценка отдельных экспертов и специалистов. Кроме того, подобный подход позволяет хотя бы приблизительно спрогнозировать и спланировать финансовые показатели (согласно стандарту болезнь А требует столько-то затрат на лечение, а в год поступает такое-то количество больных с этим диагнозом, следовательно, можно подсчитать примерную сумму расходов). Противники данной системы говорят о том, что стандарты быстро устаревают и способствуют шаблонному мышлению медицинского персонала. При этом в различных частях страны используются и местные стандарты КМП — специальные документы, которые утверждаются администрацией областей и регионов РФ и включают в себя определенный набор норм, правил и требований лечения пациентов. Во время их разработки, как правило, учитываются особенности и специфика региона.

Что такое качество?

Качество медицинской помощи – это степень, в которой услуги здравоохранения, оказываемые отдельным лицам и группам населения, повышают вероятность достижения желаемых результатов в области здравоохранения и соответствуют профессиональным знаниям, основанным на фактических данных. Это определение качества медицинской помощи распространяется на укрепление здоровья, профилактику, лечение, реабилитацию и паллиативную помощь и исходит из того, что качество медицинской помощи может измеряться и постоянно повышаться благодаря тому, что медицинская помощь оказывается на основе фактических данных и с учетом потребностей и предпочтений пользователей услуг – пациентов, семей и местных сообществ.

За последние десятилетия сформулированы многочисленные элементы качества. На сегодняшний день существует четкий консенсус в отношении того, что качественные услуги здравоохранения должны быть:  

  • эффективными путем предоставления основанных на фактических данных услуг здравоохранения нуждающимся в них лицам;
  • безопасными путем непричинения вреда лицам, для которых предназначается медицинская помощь;
  • ориентированными на потребности людей путем оказания медицинской помощи в соответствии с индивидуальными предпочтениями, потребностями и ценностями в рамках служб здравоохранения, организованных с учетом потребностей людей;
  • своевременными путем сокращения времени ожидания, а иногда и задержек, причиняющих вред как тем, кто получает медицинскую помощь, так и тем, кто ее оказывает;
  • справедливыми путем обеспечения одинакового качества медицинской помощи независимо от возраста, пола, гендера, расы, этнической принадлежности, географического местоположения, религии, социально-экономического статуса, а также языковой или политической принадлежности;
  • интегрированными путем предоставления медицинской помощи, скоординированной на всех уровнях и среди провайдеров услуг и обеспечивающей доступ ко всему комплексу услуг здравоохранения на протяжении всей жизни; и
  • действенными путем получения максимальных преимуществ от имеющихся ресурсов и недопущения потерь времени и средств.

Многие из вышеупомянутых проявлений качества тесно связаны с этическими принципами. 

Организационно-методические подходы к созданию дифференцированной оплаты труда в многопрофильном стационаре

Клиника ОАО «Медицина» – многопрофильная клиника в Москве, которая имеет сертификат качества по ISO 9001 и по международным стандартам JCI, в клинике также внедрена система управления качеством EFQM. Клиника является лауреатом премии качества EFQM 2012 г. Стандарты для учреждений здравоохранения международной объединенной комиссии (JCI) посвящены амбулаторному и стационарному лечению, реабилитации, клинической лабораторной диагностике, медицинской транспортировке, а также сертификации программ по лечению отдельных заболеваний.

Стандарты JCI являются основой для аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации других программ во всем мире. Они используются для развития и внедрения программ аккредитации во многих странах, а также применяются министерствами здравоохранения и различными общественными организациями для изучения и повышения безопасности и качества лечения пациентов. Клиника ОАО «Медицина» имеет в своей структуре поликлинику на 1800 посещений в день, стационар на 50 коек, диагностические отделения и отделение реабилитации. Многолетний опыт работы клиники в системе российского здравоохранения и международных стандартов диктует требования к созданию дифференцированной оплаты труда медицинского персонала, учитывающий комплексное достижение показателей качества.

Критерии качества медпомощи

При возникновении каких-либо спорных случаев, поступлении жалоб от пациентов и в иных ситуациях, когда имеются основания говорить о допущенных врачом ошибках и нарушениях, может быть назначена экспертиза КМП. В ходе ее проведения уполномоченные специалисты опираются на упомянутые выше критерии качества, обозначенные в законе №323, а именно:

  • Своевременность оказания помощи больному;
  • Верность выбранного способа диагностики и лечения;
  • Оценка полученных результатов в сравнении с ожидаемыми.

Помимо этого в законе есть отдельная статья (№64), регламентирующая основные аспекты экспертизы КМП. Но нормативный акт практически никак не учитывает специфические особенности заболеваний и внешние факторы, поэтому в дополнение также используются критерии качества, установленные приказом Минздрава №520н. Главный отличительный признак приказа — это разделение КМП по группам болезней (инфекционные, отдельных органов и т.д., всего 13 групп) и условиям предоставления медицинской помощи (требования, предъявляемые к амбулаторному обслуживанию граждан и, например, лечению в стационаре значительно отличаются). Существует и ряд иных направлений оценки качества медицинской помощи. Согласно медико-социальному подходу, предложенному Ю. П. Лисицыным, выделяют следующие критерии качества КМП:

  • Субъективный — уровень удовлетворенности пациента оказанными услугами;
  • Объективные — показатели здоровья гражданина, своевременности, квалифицированности и экономической эффективности оказанной помощи.

Схожие критерии оценки качества медицинской помощи предлагает использовать и Региональное бюро ВОЗ в Европе в рамках своей программы развития здравоохранения, принятой в 1992 году. Так, качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента.

Внутренний контроль соблюдения трудовой дисциплины

В клинике ОАО «Медицина» контроль своевременности прихода и ухода в соответствии с графиками работы осуществляется с помощью автоматизированной системы «Биотайм». Каждый сотрудник при входе в клинику должен пройти через турникет и отметить факт прихода в системе «Биотайм», которая работает по принципу идентификации отпечатков пальцев. Сотрудник прикладывает палец к датчику, который автоматически распознает его и фиксирует соответствие прихода и ухода времени, зафиксированном в графике.

Ранее в клинике использовалась система регистрации прихода и ухода сотрудников при помощи считывания данных с пластиковых карточек, однако эта система оказалась недостаточно эффективной: опаздывающие сотрудники передавали карточки своим коллегам, делали карточки-дубликаты, забывали и теряли их, в связи с чем было принято решение о модернизации системы регистрации прихода и ухода сотрудников.

С момента внедрения системы «Биотайм» количество опаздывающих сотрудников значительно уменьшилось и не превышает 1%. При несоответствии между реальным временем прихода сотрудника и графиком работы этот факт учитывается в оценке качества работы сотрудника.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО

В соответствии с о Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации N 321 от 30.06.2004 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), и в целях дальнейшего совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи населению приказываю:

1. Утвердить критерии оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации руководствоваться настоящим Приказом при организации работы врачей-терапевтов участковых.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра В.И. Стародубова.

Министр М.Ю.ЗУРАБОВ

Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 апреля 2007 г. N 282

Обзор законодательства

Обе вышеприведенные трактовки носят главным образом разъяснительный характер. На юридическом уровне используются определения из текста законов. К нормативным актам, регламентирующим данный вопрос, следует отнести:

  • Федеральный закон №323 «Об основах охраны граждан в РФ»;
  • Приказ Минздрава №520н «Об утверждении критериев оценки…»;
  • Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

В первом названном законе КМП определяется как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания, верность выбора способа лечения и уровень достигнутых результатов. Помимо этого в законе содержатся сведения об экспертизе и оценке качества медицинской помощи. В приказе Минздрава представлены критерии и стандарты, используемые при оценке КМП. Третий нормативный акт регулирует моменты, связанные с контролем КМП в клиниках (регламентируются правила, сроки, формы и условия осуществления). Закон рассматривает исключительно медицинскую помощь, оказываемую населению в рамках ОМС (то есть условно бесплатно), и его правила не распространяются на частные учреждения, где в основе лежит договор между пациентом и организацией, осуществляющей лечение.

Существующие проблемы

Из-за того что понятие «качество медицинской помощи» в законодательстве практически никак не урегулировано (определение, изложенное в ФЗ №323, слишком краткое и обтекаемое), каждая из сторон (пациенты, страховые компании, фонды ОМС, Росздравнадзор и учреждения здравоохранения) пытается трактовать его по-своему, в собственных интересах. Например, медицинские организации во главу угла ставят отсутствие ухудшений и своевременное окончание лечения — именно поэтому многие клиники стараются выписать проблемных и безнадежных пациентов с так называемым «улучшением» или «временным выздоровлением», ведь плохая статистика никому не нужна.

Контролирующие органы, в свою очередь, опираются на критерии качества, установленные стандартами медицинской помощи. Причем делается это в основном по причине экономических интересов. Доходит до того, что штрафы применяются даже в тех случаях, когда несмотря на несоответствие установленным стандартам, в ходе лечения были достигнуты благополучные результаты. На сегодняшний день каких-либо шагов по урегулированию данной проблемы не предпринимается.

Методика расчета субъективного рейтинга медицинских организаций

На основании ответов на вопросы анкеты формируется субъективный рейтинг медицинских организаций США. Он рассчитывается по вышеуказанным 11 категориям, причем каждая из них включает несколько вопросов анкеты. Все ответы на вопросы анкеты оцениваются, корректируются, масштабируются, усредняются и округляются для получения итоговой оценки. Методика расчета субъективного рейтинга состоит из нескольких шагов. 

Шаг 1. Преобразование вопросов анкеты в числовые значения. 

Все вопросы анкеты преобразуются в числовые значения. Ответы усредняются на уровне каждой больницы, чтобы сформировать среднее значение показателя в больнице для каждой категории. 

Шаг 2. Корректировка вопросов с учетом особенностей опрашиваемых пациентов. 

Применяется корректировка для различных возрастных категорий пациентов, чтобы учесть тенденцию некоторых подгрупп пациентов реагировать более позитивно или негативно на исследование. Корректировки применяются к значениям каждого варианта ответа. Кроме этого, применяются поправочные коэффициенты в зависимости от того, как были получены результаты анкеты (по телефону или по электронной почте). 

Шаг 3. Приведение числовых значений вопросов к единой 100-балльной шкале. 

Каждый показатель (вопрос анкеты) может содержать разное число вариантов ответа, например, 5 или 3. Если в обоих случаях пациент выбрал последний вариант ответа с максимальным числовым значением, в первом случае он получит 5 баллов, во втором – 3 балла. 

Эти значения должны быть приведены к единой шкале измерения для сопоставления, для этого они преобразуются в линейную 100-балльную шкалу следующим образом: усредненное значение показателя с учетом поправочного коэффициента (M), за вычетом минимально возможного ответа на вопрос (R), деленное на максимально возможный ответ на вопрос (K), минус самый минимальный ответ (R): 

100 × (M – R) / (К – R)

Шаг 4. Расчет итоговых оценок по категориям. 

На данном шаге рассчитывается итоговая оценка больницы по каждой категории на основании данных, полученных на 3-м шаге.

Шаг 5. Преобразование полученных результатов в рейтинг. 

Применяя метод кластеризации, каждой больнице присваивается от 1 (худшее значение) до 5 (лучшее значение) целых звезд (назначаются только целые звезды, частичные звезды не используются). Значения рассчитывают в целом для всей больницы и отдельно по каждой из 11 категорий. Рейтинг для каждой категории определяется путем применения алгоритма кластеризации к индивидуальным значениям показателей. 

С помощью алгоритма кластеризации создают 5 категорий (по числу звезд), чтобы больницам с похожими результатами в одной и той же категории присваивалось одинаковое количество звезд. Итоговый субъективный рейтинг больницы получается усреднением по 11 категориям.

Качество медицинской помощи

Качество медицинской помощи является одним из ведущих принципов охраны здоровья граждан.

Согласно пункту 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих:

  • своевременность оказания медицинской помощи;
  • правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;
  • степень достижения запланированного результата.

Важно осознавать, что акцент в данном понятии прежде всего стоит делать именно на фразе «совокупность характеристик», так как отсутствие хотя бы одного звена в этой цепочке уже не позволит дать требуемый результат. Однако, стоит отметить и некую оплошность нашего законодателя, допущенную при составлении данного определения, а именно: в нем упоминается только правильность выбора методов лечения, профилактики, диагностики и др, а вот правильность исполнения самого метода почему-то оказалась «за бортом», хотя совершенно очевидна важность правильной реализация выбранного метода лечения, пр

Также, стоит отметить, что более широкое определение качества медицинской помощи было дано в Приказе Минздрава РФ от 22.01.2011 № 12 Приказ Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», в соответствии с которым качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.

Что такое качество медицинской помощи?

Трактовок данного понятия достаточно много, например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем отчете дает термину длинную характеристику, суть которой в том, что качественная медицинская помощь – это определенный комплекс действий как диагностического, так и терапевтического характера, направленных на получение оптимального для здоровья пациента результата с учетом всех сопутствующих факторов (сложность заболевания, возраст больного, риск осложнений и т.д.). Сам человек также должен быть максимально удовлетворен итогами лечения. В соответствии с этой формулировкой рассчитывается и уровень КМП. В свою очередь, федеральный фонд ОМС предлагает КМП схожее определение, но с большей ориентацией не на результат (последствия лечения), а на сам процесс. То есть, если врач действовал адекватно, не допуская каких-то серьезных ошибок, то оказанную им помощь можно считать качественной.

Всеобщий охват услугами здравоохранения и качество: глобальное обязательство

Главная цель ВОУЗ заключается в том, чтобы все люди, нуждающиеся в услугах здравоохранения, получали высококачественную медицинскую помощь, не испытывая при этом финансовых трудностей. Таким образом, качественные услуги здравоохранения (в области укрепления здоровья, профилактики, лечения, реабилитации и паллиативной помощи) являются неотъемлемой частью определения ВОУЗ. Даже при расширении доступа к услугам здравоохранения улучшения в области здравоохранения могут оставаться иллюзорными, если эти услуги не будут достаточно качественными, чтобы быть эффективными.

В Политической декларации ООН по ВОУЗ, принятой мировыми лидерами в сентябре 2019 г., было подтверждено обязательство постепенно обеспечить к 2023 г. охват качественными основными услугами здравоохранения дополнительно для одного миллиарда человек, с тем чтобы к 2030 г. охватить все население мира.

Оценка качества работы врачей стационара в клинике

В клинике ОАО «Медицина» заработная плата врача состоит из двух частей: фиксированный оклад, который гарантированно выплачивается врачу, и премиальная часть. Премиальная часть зависит от 3 основных показателей:

1. Соблюдение трудовой дисциплины (от 5 до 50% от премиальной части заработной платы).

2. Удовлетворенность пациента (наличие обоснованных жалоб пациента и данные рейтинга) (от 5 до 20% от премиальной части заработной платы).

3. Оценка качества оказанной медицинской помощи и безопасности пациента в соответствии с международными стандартами качества JCI, соблюдение протоколов ведения пациентов с различными нозологиями. Размер премиальной части зависит от оценки качества, которая определяется в баллах (максимально врач может получить 20 баллов).

1. Оценка случая стационарного лечения. При проверке карты стационарного пациента заведующим отделением выявлены следующие дефекты:

  • пациенту рекомендованы биологически активные добавки, которых нет в формуляре больницы – 1 балл;
  • в истории болезни не проведена оценка боли в послеоперационном периоде – 1 балл;
  • перед операцией не проведена процедура тайм-аута – 1 балл.

(17 + 20 + 20)/3 = 19 баллов.

2. Пациент обратился с жалобой на врача, которая при комиссионном разборе была признана обоснованной. Это снижает оценку врача еще на 4 балла. Общая оценка качества становится 

19 – 4=15 баллов.

3. За месяц врач 1 раз опоздал на работу, и это уменьшает его оценку качества еще на 1 балл. Общая оценка качества становится

15 – 1=14 баллов. 4.

По данным рейтинга врач имеет средние оценки, поэтому нет оснований для дополнительных выплат.

Таким образом, итоговая оценка качества составит 14 баллов из 20 возможных, или 70% (см. рисунок). Размер премиальной части, которая составляет половину общего дохода врача, при выплате заработной платы будет уменьшен на 30%.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ ПРОВОДИТСЯ НЕЗАВИСИМАЯ ОЦЕНКА

В соответствии с статьи 79.1 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2014, N 30, ст. 4257; 2017, N 50, ст. 7563) приказываю:

1. Утвердить показатели, характеризующие общие критерии оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая оценка, согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. N 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии качества оказания услуг медицинскими организациями» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 декабря 2014 г., регистрационный N 35321).

Министр В.И. СКВОРЦОВА

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 мая 2018 г. N 201н

Субъективные показатели качества медицинской помощи

В США для оценки качества услуг здравоохранения пациентами в медицинских учреждениях был разработан специальный опросник – Анкета для оценки пациентами больничных учреждений и медицинских центров (Hospital consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems – HCAHPS). 

Научное исследование по разработке анкеты было начато в 2002г. Министерством здравоохранения США совместно с Агентством по исследованиям и качеству в области здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ). Вопросы анкеты были размещены для общественного обсуждения. В мае 2005г. Национальный форум по качеству (National Quality Forum) (организация, созданная для стандартизации измерения качества и отчетности в области здравоохранения) официально одобрила этот опросник. Сегодня он предназначен, во-первых, для получения сопоставимых данных между медицинскими организациями, во-вторых, для формирования публичной отчетности. В опросе участвуют случайно отобранные пациенты, которые были недавно выписаны из больницы. 

Все вопросы анкеты разбиты на следующие категории:

1. Взаимодействие с медицинскими сестрами.
2. Взаимодействие с врачами.
3. Отзывчивость больничного персонала.
4. Управление болью.
5. Информированность по поводу лекарств.
6. Информированность по поводу выписки.
7. Общая оценка состояния здоровья.
8. Чистота в больнице.
9. Комфортные условия пребывания в больнице.
10. Общая оценка больнице.
11. Рекомендация больницы друзьям и близким.

Примеры вопросов, входящие в каждую категорию, представлены в табл. 1.

Экспертиза качества медицинской помощи

Напомним, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (согласно части 1 статьи 64 ФЗ № 323).

Важно знать, что Критерии оценки КМП, утвержденные Приказом № 203н обязательны как для проведения экспертизы качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), так и вне рамок ОМС. Отметим, что до недавнего времени на законодательном уровне были утверждены лишь требования к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230)

Отметим, что до недавнего времени на законодательном уровне были утверждены лишь требования к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Порядок же проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой вне рамок программ ОМС, отсутствовал и был утвержден лишь в 2017 году Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании».

Более подробную информацию об экспертизе качества медицинской помощи можно прочесть в другой одноименной статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА, а информацию о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи вне рамок ОМС – в статье «Не прошло и 5 лет как Минздрав утвердил порядок проведения ЭКМП вне рамок ОМС».