Карта сестринского процесса. методические рекомендации. критерии оценки карты сестринского процесса. — презентация

Похожие:

Методические рекомендации для студентов «Формы и методы организации…Рассмотрено и рекомендовано к применению цикловой методической комиссией специальности 34. 02. 01 Сестринское дело «сестринское дело в гериатрии»Учебно-методическое пособие по дисциплине «Сестринское дело в гериатрии» для самостоятельной работы студентов IV курса заочного отделения…
Учебно-методические рекомендации по учебной дисциплине «история» для студентов-заочниковОсновные требования и рекомендации по выполнению контрольной работы по учебной дисциплине «История»: – 9 Задание № Перечислите проблемы пациента, встречающиеся при лейкозах, и заполните таблицуМетодическое пособие предназначено для преподавателей и студентов 3,4 курса специальности «Сестринское дело» при изучении темы «Сестринский…
Рабочая программа учебной практики пм. 02. Участие в лечебно-диагностических…Составлена в соответствии Государственными требованиями к минимуму содержании и уровню подготовки выпускника по специальности Сестринское… Методические указания к практическим занятиям студентов по учебной дисциплине фармакологияМетодические рекомендации к практическим занятиям для студентов по учебной дисциплине фармакология. – Ульяновск: огбоу спо умк, 2014….
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 4-го курса…Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 4-го курса специальностей «Сестринское дело» и«Лабораторная диагностика»… Учебное пособие для студентов по дисциплине «общие аспекты сестринского ухода»Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Сестринское дело», «Акушерское дело»
Образец манипуляционной тетради по дисциплине «сестринское дело в… Промежуточная аттестация специальность 34. 02. 01 Сестринское дело…Перечень вопросов для подготовки к дифференцированному зачёту по производственной практике «Сестринское дело в терапии», М4/9

Все бланки и формы на filling-form.ru

Заполнение бланков

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

(формулировка сестринских диагнозов) (указать цели: краткосрочные, долгосрочные — с ожидаемыми сроками достижения, планируемые независимые и зависимые сестринские вмешательства) РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ(перечисляются выполненные в соответствии с пунктами плана сестринские вмешательства)
НАСТОЯЩИЕ (указать приоритетную)Боли в правой половине живота (приоритетная)Учащенное болезненное мочеиспускание Риск развития мочевой инфекции ЦЕЛИ КРАТКОСРОЧНЫЕ:Боль уменьшится до терпимой через 30-40 минутЦЕЛИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ:К моменту выписки из стационара приступы боли не будут беспокоить, мочеиспускание нормализуется, мочевая инфекция не разовьетсяПлан:Медсестра успокоит больногоМедсестра вызовет дежурного врачаМедсестра введет по назначению врача анальгетики и спазмолитикиМедсестра приложит грелку к пояснице больногоМедсестра через 30-40 минут оценит состояние больногоМедсестра ежедневно по назначению врача будет выдавать пациенту спазмолитические и антибактериальные препаратыМедсестра при приступах боли по назначению врача будет вводить анальгетики и спазмолитикиМедсестра выпишет направление на анализы, рентгенологическоерентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обзорную урографию), УЗИМедсестра ежедневно будет оценивать состояние больного: его жалобы, пульс, АД, ЧДД, температуру тела Постаралась успокоить больного.Вызвала дежурного врачаПо назначению врача ввела Sol. Maxigani 5ml в/мПриложила грелку к пояснице больногоЧерез 30 минут оценила состояние больногоПо назначению врача выдавала больному но-шпу по 1т 3 раза в день, 5-НОК по 1 таблетке 4 раза в деньПри приступах боли по назначению врача вводила раствор баралгина по 5 мл внутримышечноВыписала направление на общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, обзорную урографию, УЗИ почекЕжедневно оценивала состояние больного, расспрашивала о его самочувствии,измеряла пульс, АД, ЧДД, температуру тела 1. Через 30 минут после введения максигана боль уменьшилась до терпимой – цель достигнута2. К моменту выписки (на 6 сутки после госпитализации) приступы боли перестали беспокоить, мочеиспускание нормализовалась, признаков мочевой инфекции не возникло – цель достигнута
  1. Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.
  2. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.
  3. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М., 1998.
  4. Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000.

Обязанности персонала, осуществляющего сестринский уход

Сестринский уход за больным человеком должен, в первую очередь, основываться на индивидуальных показателях здоровья пациента. Также больной требует определенных видов поддержки:

Контроль режима дня. Находясь прикованным к постели, больной нередко путает день и ночь. Медицинская сестра должна тщательно следить за режимом дня больного. Это поможет регулировать естественные биоритмы пациента.

Подбор и корректировка рациона питания. Правильная диета — основа реабилитации после любого перенесенного заболевания. В зависимости от патологии, подбираются и закупаются полезные продукты. Они должны быть богаты витаминами.

Профессиональная медицинская помощь. Медсестра должна тщательно следить за графиком приема лекарств пациентом, уметь ставить уколы и капельницы. Если состояние больного критическое, сестринский уход просто необходим. Ведь несвоевременно оказанная медицинская помощь может вылиться в неблагоприятный исход.

Осуществление контроля над состоянием здоровья. Сестринский уход включает в себя ежедневное измерение основных показателей жизнедеятельности человека: температуры тела, давления, частоты пульса, дыхания. Если ежедневно следить за общим состоянием здоровья, то можно увидеть эффективность лечения и спрогнозировать динамику улучшения самочувствия больного.

Организация двигательной активности. Большинству тяжелобольных пациентов запрещено передвигаться самостоятельно. Однако возможны кратковременные прогулки под наблюдением специально обученного персонала. При необходимости, в критических ситуациях медсестра окажет профессиональную первую медицинскую помощь.

Организация мероприятий, направленных на восстановление организма после перенесенной болезни. В современной терапии используется огромное количество видов лечебной гимнастики

Однако важно не просто подобрать грамотные реабилитационные мероприятия, но и проследить за тем, чтобы пациент исполнял все правильно

Обеспечение досуговой деятельности. Как и в жизни здорового человека, у больного должны присутствовать развлечения. Их отсутствие может привести к опасным депрессивным состояниям. Сестринский уход предполагает создание списка досуговых мероприятий, которые не навредят пациенту.

Психологическая и моральная поддержка

При уходе за тяжелобольными и лежачими людьми, очень важно обеспечить их вниманием и заботой. Ведь отсутствие таких важных социальных составляющих влечет за собой ухудшение психоэмоционального здоровья и развитие неблагоприятных прогнозов

Обеспечение надлежащего уровня гигиены. Человек, который прикован к постели физически не может ухаживать за собой самостоятельно. Сестринский уход предполагает подмывание тела, стрижку, мытье волос, обрезание ногтей, сбривание бороды у мужчин.

В сестринском уходе огромное преимущество — в случае возникновения критических ситуаций, медицинский сотрудник может вовремя оказать профессиональную помощь и, тем самым, спасти жизнь.

Сестринский процесс

Сестринский процесс – это системный подход к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента, исходя из его потребностей.

Термин «сестринский процесс» — английский; означает ухаживать, обслуживать, осуществлять уход за пациентом.

Цель сестринского процесса

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
• создание базы информационных данных о пациенте;
• выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
• обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
• составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
• определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Этапы сестринского процесса

В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:

Первый этап — сестринское обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами:
• субъективным.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
• объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.Подробнее о сестринском обследовании

Второй этап — сестринская диагностика.

Цели второго этапа сестринского процесса:
• анализ проведенных обследований;
• определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
• определить направление сестринского ухода.Подробнее о сестринской диагностике

Третий этап — планирование сестринского вмешательства.

Цели третьего этапа сестринского процесса:
• исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
• разработать стратегию достижения поставленных целей;
• обозначить срок достижения данных целей.Подробнее о плане сестринского вмешательства

Четвертый этап — сестринское вмешательство.

Цель четвертого этапа сестринского процесса:
• сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:
• полностью-компенсирующая;
• частично-компенсирующая;
• консультативная (поддерживающая).Подробнее о сестринском вмешательстве

Пятый этап — определение степени достижения цели и оценка результата.

Цель пятого этапа сестринского процесса:
• определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:
• определяет достижение цели;
• сравнивает с ожидаемым результатом;
• формулирует выводы;
• делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.Подробнее об оценке результатов

Этапы сестринского процесса

В настоящее время сестринский процесс принято разделять на 5 последовательных и взаимосвязанных этапа практической деятельности медицинской сестры при оказании помощи пациенту. На каждом этапе медицинская сестра выполняет строго определенные действия.

Первый этап: сестринское обследование пациента

На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра занимается сбором информации о пациенте с ее последующей оценкой. Сбор и оценка информации производится с помощью методов:

  • субъективных
  • объективных
  • дополнительных

Субъективная информация

Данные о пациенте и его проблемах могут быть получены как от самого пациента, так и от его родственников, дежурных медицинских работников, из имеющейся медицинской документации. Информация должна быть максимально точной и полной. В процессе беседы медицинским сестрам рекомендуется использовать способствующие эффективному и доверительному общению факторы: располагающую обстановку, подходящее время беседы, дружелюбную манеру разговора. Такой поход обеспечит создание доверительных отношений между медицинским работником и пациентом, без которых трудно добиться хороших результатов в лечении и —  тем более — сестринском уходе.

Субъективные данные о пациенте включают в себя:

  • общие сведения — паспортные данные, пол, возраст, семейное положение, профессия и место работы, адрес проживания
  • история возникновения и развития проблем со здоровьем, сведения об аллергологическом и эпидемиологическом анамнезе (наличие аллергии, частота и длительность аллергических реакций, контакты с инфекционными больными)
  • жалобы в настоящий момент (физические, психологические), при боли — характер, локализация, длительность, интенсивность, реакция пациента на боль
  • социологические данные о пациенте (условия проживания, рабочего места, круг общения)
  • психологические данные — адаптация или дезадаптация в связи с болезненным состоянием

Объективные данные

Медицинская сестра собирает информацию о пациенте с помощью своих органов чувств (зрение, слух, обоняние, осязание), а также инструментальных методов исследования.

К объективной информации о пациенте относят:

  • данные общего и детального осмотра пациента: цвет, целостность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие высыпаний, изъязвлений, повреждений, волосяной покров — на наличие педикулеза, при наличии отеков отмечается их локализация
  • физическое обследование: измерение роста, веса, окружности грудной клетки, живота и другие данные по необходимости
  • состояние сознания: ясное, спутанное, нарушенное (бред, галлюцинации, ступор, сопор, кома)
  • выражение лица: спокойное, страдальческое, безразличное, тревожное, настороженное и т.п.
  • положение: активное, пассивное, вынужденное
  • температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление
  • естественные отправления (самостоятельно, регулярно, с помощью моче- и калоприемника, стомы)
  • состояние памяти, органов чувств
  • наличие используемых резервов: протезы, в том числе съемные зубные, очки, контактные линзы, слуховой аппарат
  • способность к передвижению, приему пищи и воды, обслуживанию себя
  • психоэмоциональное состояние, социальная среда

Дополнительная информация

Сбор дополнительных данных предполагает лабораторные исследования и диагностические мероприятия с привлечением  медицинского оборудования:

  • исследования крови, мочи
  • электрокардиография
  • флюорография
  • ультразвуковая диагностика
  • другие необходимые методики, которые медицинская сестра проводит самостоятельно, либо готовит к ним пациента.

Заключительные действия медицинской сестры на первом этапе СП — документирование полученных о пациенте сведениях, составление базы данных и заполнение сестринской истории болезни.

Формулировка сестринского диагноза

На сегодняшний день сестринский диагноз имеет несколько определений. Признание сестринского диагноза, как такового, определило новые задачи в работе медицинской сестры, повысив ее ответственность и функциональность.

В 1982 году в рамках учебника по сестринскому делу было дано следующее определение:

Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента (теперешнее и потенциальное), выявленное медицинской сестрой в рамках проведенного обследования пациента, требующее обязательного вмешательства медсестры.

Сестринский диагноз, почти всегда, имеет массу обобщений и неточностей, усложняющих взаимопонимание медицинских работников. Не имея единой и четкой классификации, сестринский диагноз оказывается неспособным помочь другой медицинской сестре в уходе за пациентом.

Сестринский диагноз имеет явные различия с врачебным диагнозом, выражающиеся в его постоянной изменчивости.

Поскольку такая диагностика призвана фиксировать реакции организма на ход заболевания и процесс выздоровления, то сестринский диагноз может меняться по несколько раз в день.

Напомним, что врачебный диагноз может быть изменен только в том случае, если при его постановке была допущена врачебная ошибка.

Сестринский диагноз может не зависеть от диагноза врачебного, определяясь совершенно иными качествами.

К примеру, сестринский диагноз «страх смерти» может наблюдаться у тяжелобольного и подростка, перенесшего смерть близкого человека. При этом врачебные диагнозы обоих больных будут очень сильно отличаться.

Цель сестринской диагностики заключается в том, чтобы выявить имеющиеся и потенциально возможные проблемы пациента, которые нарушают его равновесное состояние, тяготят или не дают покоя больному.

При этом медицинская сестра должна все время стремиться к тому, чтобы восстановить утраченную гармонию в жизни пострадавшего.

Медицинская сестра, говоря проще, отслеживает реакцию больного на происходящие с ним процессы. К примеру, при бронхиальной астме возможны следующие виды сестринского диагноза:

  • Чувство страха, вызванное тяжелой болезнью
  • Недостаточное очищение дыхательных путей
  • Проблемы газообменных процессов
  • Недостаточная самогигиена и самоуход
  • Отчаяние и безнадежность в связи с текущим положением дел

Необходимо обратить внимание на то, что сестринских диагнозов, даже при одном заболевании, может быть несколько. При этом врач обязан купировать заболевание, уменьшить риски для пациента, а медицинская сестра должна научить его мириться и жить с этой неизлечимой болезнью

Сестринский диагноз может затрагивать как самого пациента, так и его окружение:

  • Семью
  • Коллег по работе
  • Друзей
  • Общество
  • Систему здравоохранения
  • Государственные программы

К примеру, если речь идет о пациенте, который навсегда лишился двигательной функции, то ему потребуется уход и внимание, как родственников, так и всего общества в целом. А Государство в данном случае может выработать специальные программы помощи инвалидам и прочие действенные мероприятия

А Государство в данном случае может выработать специальные программы помощи инвалидам и прочие действенные мероприятия.

Таким образом, сестринский диагноз «социальная изоляция» отображает проблемы не только пациента, но и его окружения.

На каких принципах должен строиться сестринский уход?

Медицинская сестра должна обладать не только хорошими профессиональными, но и личными качествами. Близкие больного могут нередко раздражаться, когда их «подопечный», в силу болезни, становится обузой. Однако такое поведение для профессиональной медицинской сестры недопустимо.

Сестринский уход должен базироваться на:

  • Чувстве ответственности за жизнь пациента.
  • Доброте и отзывчивости.
  • Мягкости.
  • Сострадании.
  • Установлении положительного психологического контакта с больным.
  • Правилах этикета.

Сестринский уход предполагает не только наблюдение за тем, чтобы больной был всегда накормлен и вымыт. Персонал должен сделать все возможное, чтобы лежачий или тяжелобольной почувствовал заботу, чувство радости и облегчения.

Как показывает практика, при должном уходе, медицинском обследовании и, при необходимости, коррекции выбранной терапии, с течением времени больной может восстановить навыки самостоятельного обслуживания и стать менее зависимым от окружающих. Если делать все правильно, то пожилой человек вполне может ощутить свою значимость и начать чувствовать себя намного лучше.