Лечение коматозных состояний и вывод из комы

Каким может быть выход из комы?

Возможно три варианта выхода из комы. Первый — с частичным восстановлением нервной системы, работы мозга. После этого все будет зависеть от успешности реабилитационного курса. В одних случаях человек восстанавливается настолько, что может обходиться без посторонней помощи и жить почти нормальной жизнью.

Конечно, какие-то последствия все же останутся. Пребывание в коме не может пройти бесследно. Вероятно, останутся двигательные, речевые, когнитивные нарушения, произойдут изменения личности. Но это то, к чему близкие человека обычно бывают готовы. Его возвращение само по себе воспринимается ими как спасение.

Даже когда, несмотря на длительную реабилитацию, человек остается инвалидом, это не худшее, что с ним может случиться. Потому что второй вариант — это выход из комы в вегетативное состояние.

В этом случае когнитивные, двигательные, речевые способности будут утрачены. Но человек останется жив, и пока он будет живым, будет оставаться надежда. Пусть даже с медицинской точки зрения она равна или близка к нулю.

Человек будет нуждаться в постоянном уходе, внимании, заботе, на которые он, вероятно, не будет даже реагировать. К этому бывают готовы далеко не все близкие. Но все же и это не самое худшее, потому есть третий вариант выхода из комы — смерть.

Наша задача, врачей отделения анестезиологии и реанимации  Международной клиники Медика24 , состоит в том, чтобы человек вышел из комы по первому варианту. И когда это удается, мы считаем это своей победой и успехом. Это лучшее вознаграждение за наши усилия.

Что чувствует человек, находясь в коме?

О реакциях уже было сказано ранее, в зависимости от степени тяжести человек может чувствовать прикосновения, а может не чувствовать. Все люди пережившие кому утверждают что слышали все что происходило вокруг них, но не могли понять сон это или реальность.

Медики также утверждают что когда с больными в коме часто общаются родственники у них начинается активная деятельность в участке мозга отвечающего за распознавание лиц. Также активные импульсы появляются в центрах ответственных за эмоции.

Кто-то утверждает что встречался с умершими родственниками, все это происходит у пациентов в состоянии сна, в котором, как известно, может происходить все что угодно.

Какова выживаемость

Самый опасный период – 35 дней после инсульта. Если человек выжил, он сможет частично/полностью восстановиться. Риск смертности в первые 30 дней составляет 35 %, в первый год – примерно 50 %. Доля летальных исходов – 39 %/29 % для женщин/мужчин соответственно.

Если инсульт повторный, рецидив может случиться у 5–25 % больных, в следующие 3 года – 20–30 %, 5 лет – 30–40 %.

На ишемический вид патологии приходится примерно 80 % случаев, из которых 37 % – с летальным исходом. На геморрагический – 20 %, процент смертности – до 82 %.

В РФ порядка 40 % пожилых входят в группу риска по инсультам.

Обращаем ваше внимание на то, что каждый инсульт в определенной степени индивидуален, точный прогноз может дать только врач после тщательного осмотра и проведения всех необходимых обследований. В статье приведены лишь обобщенные сведения.

Клиническая картина и симптомы

В зависимости от основного заболевания или состояния, которое привело к развитию мозговой комы, симптоматика будет изменяться. Непосредственно основной симптом комы – последовательное выключение мозговых структур из жизнедеятельности организма. Наиболее чувствительными областями центральной нервной системы являются нейроциты коры больших полушарий, поражение которых происходит в первую очередь, что проявляется угнетением сознания. Затем пропадают произвольные и непроизвольные рефлексы, что связано с поражением глубжележащих диэнцефальных структур головного мозга.

Основные причины мозговой комы

Выделяют несколько форм и степеней мозговой комы. Метаболическая форма возникает в результате острого нарушения метаболизма и трофики нейронов головного мозга. Эпилептическая форма характеризуется возникновением сдавления головного мозга абсцессом, новообразованием или в результате инфекционного процесса. Цереброваскулярная форма – возникает в результате острого нарушения мозгового кровообращения при геморрагическом или ишемическом инсультах. По тяжести заболевания можно выделить степени мозговой комы:

Мозговая кома 1 степени характеризуется затарможенностью. Затруднением контакта с пострадавшим. Мозговая кома 2 степени характеризуется сопором, при этом контакт вовсе невозможен. Зрачки пострадавшего сужены, безусловные рефлексы сохранены. Мозговая кома 3 степени считается глубокой, при ней артериальное давление снижено, пульс нитевидный, а дыхание поверхностное и редкое. Мышечный тонус значительно снижен. Кома 4 степени характеризуется полным отсутствием рефлексов и мышечного тонуса, зрачки расширены, имеются грубые нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности.

Лечение

Лечение мозговой комы должно быть начато незамедлительно. Тактика проводимых лечебных мероприятий во многом зависит от причины её вызвавшей. В большинстве случаев кома развивается в результате острой сосудистой катастрофы. Мозговая кома при инсульте является тяжёлым состоянием. Лечение, которого проводится в условиях отделения реанимации. Клинический Институт Мозга обладает всеми необходимыми для лечения мозговой комы мощностями. В Центре работают специалисты высокого уровня, способные справиться даже с самыми тяжёлыми случаями.

Когда кричать нечем

Но чудеса случаются. 10 лет назад журналист «АиФ» побывал в гостях у американца Терри Уоллиса, который пришёл в себя после 19 лет непрерывной комы (см. «АиФ» № 46 за 2004 г.). Он впал в неё после автокатастрофы. Родители категорически отказались отключить сына от систем жизнеобеспечения, хотя стоило это немалых денег. Мама ежедневно бывала у сына, читала ему книги, разговаривала с ним, каждое Рождество семья встречала в палате больницы. Уоллис таки вышел из комы, у него восстановилась речь, он самостоятельно двигался.

Статья по теме

Долгая кома чемпиона. Врачи изучают состояние мозга Михаэля Шумахера

Бывает, что при таком синдроме врачи принимают «бодрствующую кому» за настоящую утрату сознания и не стесняются в присутствии безответного больного, без обиняков обсуждая все без исключения медицинские вопросы, в том числе, касающиеся тяжести состояния пациента, вероятности его смерти и т. п. А он все слышит и понимает, получая в результате тяжелейший психологический удар. Как раз так, по словам бельгийских медиков из Института изучения комы при Университете г. Льеж произошло с жителем этой страны Ромом Хоубеном, который в 1983 г. в возрасте 20 лет попал в автокатастрофу, получил черепно-мозговую травму и оказался полностью парализован. Врачи диагностировали у него «вегетативное состояние», подключили к аппаратуре, поддерживавшей его жизненные функции и предупредили родственников, что положение безнадежно. Однако после курса реабилитации по методике «облегчённой коммуникации», которая до этого использовалась для общения с детьми, страдающими ДЦП и аутизмом, немой… заговорил.

По настоятельным просьбам матери Рома, убеждённой, что сын слышит и понимает её, пациентом занялся известный бельгийский невролог Стивен Лорис. Он-то и сообщил, что всё это время сознание Хоубена работало почти на 100%. А сам 46-летний больной смог поведать миру о своей «жизни взаперти» и связанных с ней эмоциональных переживаниях: «Я кричал, но никто меня не слышал!» Много раз он пытался «достучаться» до окружающих, хоть чем-то показав, что осознаёт происходящее, однако все было тщетно. Активный мозг и ум этого человека, запертый в неподвижном и безгласном теле, ощущал себя настолько беспомощным, что потерял всякую надежду: «Все, что мне оставалось — это мечтать о том, чтобы меня не было…».

За польским железнодорожником Яном Гжебски, впавшим в кому после травмы головы, почти 20 лет ухаживала его жена, причём дома. Титанический труд верной и любящей женщины даром не пропал — её муж тоже вышел из комы.

Возможно, что таких «запертых людей» в мире много. Не менее 40% коматозных больных, по мнению д-ра Лориса, на самом деле находятся в полном или частичном сознании. Некоторых из них можно «оживить» — примеры благополучного восстановления пациентов после выхода из глубокой комы в медицине хотя и редки, но все же известны…

«Если у врачей нет данных, что у пациента в коме присутствует сознание, это не значит, что оно не проявится впоследствии, — говорит Ирина Ивченко, зав. отделением анестезиологии и реанимации Института мозга человека. — Случаи спонтанного восстановления сознания бывали. Определенность наступает, когда консилиум врачей, исходя из ряда критериев (в том числе, энцефалограммы) выносит определение «смерть мозга». Вот тогда — уже все».

Статья по теме

Анна Сонькина: Кто мы такие, чтобы решать, кому жить, а кому умирать? Чем же, в таком случае, является эвтаназия — досрочное прекращение жизни людей, которые долгое время, согласно диагнозу, находятся в коме, но мозг которых жив? Благом, прекращающим напрасные страдания? Легализованным самоубийством? Или может быть, просто убийством? В Европе и некоторых штатах США такую эвтаназию сегодня осуществляют по решению суда. Вопрос в том, кто именно должен принимать решение об отключении «запертого человека» от систем жизнеобеспечения или, наоборот, продолжении его жизни — родственники, врачи или, может быть, он сам?

Как определить, что человек в коме

Кома при инсульте по симптомам очень похожа на обморок, но обморок быстро проходит, а кома может длиться от 2-3-х часов до нескольких лет. Такое постоянное вегетативное состояние называют длительной комой. Больные, которые находятся в бессознательном состоянии больше года, в редких случаях возвращаются к жизни. Основная характеристика коматозного состояния: пациент ни на что не реагирует и не выполняет никаких действий.

Кому характеризует полное или частичное отсутствие рефлексов — во многих случаях человек не может самостоятельно дышать, есть, контролировать мочеиспускание. Он не реагирует на внешние раздражители — боль, звук, свет. Но не стоит думать, что так бывает всегда: у каждого пациента симптомы могут отличаться. Например, кома может быть столь глубокой, что все жизненно важные процессы за человека выполняют аппараты (дыхание, питание, выведение мочи и кала), а бывает так, что часть рефлексов сохраняется и пациент, например, может глотать пищу.

Ещё один важный вопрос, касающийся симптоматики комы, это мозговая активность.

В связи с тем, что кому вызывает обширный геморрагический или ишемический инсульт, состояние должно быть совершенно бессознательным, ведь ткани мозга погибают и, соответственно, больше не могут выполнять свою функцию. Но некоторые пациенты, выйдя из комы, утверждают, что слышали, как с ними разговаривали родные. Ученые подтверждают, что это возможно, объясняя состояние неизученными резервами мозга.

Итак, предположить, что человек находится в коме при инсульте, можно по следующим признакам:

• Больной перестает реагировать на внешние раздражители — боль, звук, свет. Состояние длится более часа.
• Дыхание чаще поверхностное, еле заметное, пульс не прослеживается.
• Рефлексы исчезают — больной не удерживает кал и мочу.
• Сердцебиение замедляется или, напротив, учащается.

Симптомы различаются в зависимости от типа инсульта. При геморрагическом инсульте кома случается быстро, при ишемическом погружение длится от нескольких часов до 3-х суток

Отследить наступление комы очень важно — состояние можно предотвратить

• При геморрагическом инсульте лицо пациента внезапно краснеет, становясь практически бордовым. Он теряет сознание. Давление повышено, пульс хорошо прослеживается, дыхание громкое с хрипами. Щека на парализованной стороне отвисает. Глазные яблоки расходятся в стороны или плавают. Зрачки неравномерно сужены, практически не реагируют на свет. Парализованная сторона не реагирует на боль, сухожильные рефлексы практически отсутствуют. Состояние сопровождают недержание мочи и рвота.
• При ишемическом инсульте. Обычно пациент жалуется на недомогание и головокружение — он часто зевает, речь теряет связность. Сознание расстраивается постепенно — до 3-х суток, за это время (ещё до комы) может произойти паралич конечностей. Пациент бледен, пульс аритмичный, слабый, дыхание может учащаться или оставаться нормальным.

Если даже признаки совпадают, не спешите делать выводы — точный диагноз всегда ставит врач. Доктор изучает состояние, используя AVPU шкалу или шкалу Глазго. Также, чтобы понять, что именно произошло и принять меры ещё до получения результатов обследования, врач опрашивает родственников, которые могли наблюдать прекоматозное состояние.

Тем, кто был рядом, важно вспомнить все события и как можно точнее и отвечать на вопросы доктора. Припомните, не было ли у пациента инсульта, эпилепсии, диабета, головокружения, проблем со зрением или онемения конечностей, принимал ли он лекарства и насколько быстро произошла потеря сознания

Симптомы транзиторной ишемической атаки

Симптомы транзиторной ишемической атаки не одинаковы для всех и могут отличаться – они зависят как от общего состояния здоровья человека, так и от поврежденной приступом области мозга.
Нередко люди просто испытывают странные или непонятные ощущения, которые ни к чему серьезному не приводят и уходят сами по себе. По этой причине люди не обращаются к врачу, и часто только спустя какое-то время, при плановом обследовании узнают о том, что столкнулись с ишемической атакой.
Симптомы обычно начинаются внезапно – буквально «на ровном месте», – и в течение нескольких минут или часов проходят.

Юрий Серебрянский,

Врач-кардиолог, гериатр, терапевт, доктор медицинских наук, клиника «Медицина 24/7»

«Если у вас есть подозрение, что вы испытали симптомы транзиторной ишемической атаки – обязательно обращайтесь к врачу и проходите обследование.
Транзиторная атака говорит о высоком риске инсульта, это значит, что принимать профилактические меры нужно срочно».

Часто симптомами транзиторной ишемической атаки становятся странное поведение органов чувств: потеря или изменение слуха, зрения, вкуса и осязания.

Неожиданные усталость, спутанность сознания, головокружение, потеря равновесия и координации – должны насторожить и заставить прислушаться к самочувствию.

Также обязательно обращать внимание на необычное поведение мышц тела:

• Внезапную необъяснимую слабость;
• Проблемы с глотанием;
• Трудности с ходьбой;
• Сложности с мелкой моторикой – письмом, управлением смартфоном или другими небольшими предметами, которые требуют точного движения пальцев и рук;
• Паралич или даже просто онемение и покалывание с одной стороны тела;
• Проблемы с речью;
• Недержание мочи или кала из-за расслабления мышц, которое вы не можете контролировать.

Когда с одной стороной тела происходит нечто странное, это говорит о симптомах инсульта или транзиторной ишемической атаки:

• Невозможность контролировать лицевые мышцы, которую будет сложно не заметить. Это может выглядеть как улыбка одной половиной губ – левой или правой, или визуально опустившийся один глаз, бровь над которым не поднимается.
• Онемение или слабость в одной руке или ноге, которые влияют на координацию движений, способность двигаться или не позволяют поднять обе руки одновременно.

Эти признаки говорят о том, что «скорую помощь» надо вызывать срочно. Если понадеяться на авось и подождать пока само пройдет – можно дождаться инсульта!

Что показывает КТ при инсульте?

КТ при инсульте показывает очаги поражения, отвечающие за бассейн кровоснабжения мозговых артерий и патогенетические подтипы инсульта, а также признаки, связанные с кровоизлиянием в мозговую паренхиму, систему желудочков мозга, межоболочечные пространства.

По изменению плотности структур головного мозга определяют наличие гиподенсивных и гиперденсивных участков, характерных для ишемического и геморрагического инсульта соответственно. Врач-рентгенолог может не только определить вид и стадию инсульта, но и выявить причину ОНМК. На КТ можно увидеть повреждение тканей разной морфологии. Метод позволяет визуализировать сосуды и осмотреть их на предмет тромбов, стенозов, сдавливания опухолями.

Более того, КТ головного мозга позволяет оценить значение анатомического интракраниального резерва и плотности ствола головного мозга по шкале Хаунсфилда. Эти данные важны с прогностической точки зрения.

Значение анатомического интракраниального резерва измеряется на КТ (МСКТ) в аксиальной проекции и является взаимным соотношением таких параметров, как битемпоральное расстояние, ширина тенториального отверстия, диаметр большого затылочного отверстия.

В рамках исследований, проведенных Котовым М.А. — главным врачом центра КТ «Ами», кандидатом мед. наук, автором патентов РФ «Способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга» и «Способ определения степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга» — были подтверждены важные диагностические гипотезы и выявлено, что у пациентов со значением АИР 5,22 прогноз при инсульте наименее благоприятный. У таких пациентов диаметр затылочного отверстия менее 3,04 см, а плотность ствола головного мозга по шкале Хаунсфилда повышена.

Основных методов диагностики три: УЗДГ, КТ или МРТ. При инсульте необходимо оценить изменения в головном мозге и измерить интенсивность кровотока. Для последней задачи используют УЗДГ, для визуальной оценки всех остальных признаков — КТ или МРТ. Предпочтение отдается КТ, что объясняется суммарно более высокой информативностью и удобством проведения у пациентов в первые часы после ОНМК.

Однако, как мы уже отметили, ранние признаки ишемического инсульта визуализируются на КТ только через 4-5 часов. Ранний признак ишемического инсульта — сдавление корковых борозд — будет виден на КТ в случае цитотоксического отека, в результате которого происходит увеличение объема внутриклеточной жидкости, что приводит, в свою очередь, к набуханию извилин коры.

КТ показывает участки ишемии в головном мозге. По плотности тканей, а также по изменению плотности белого и серого вещества (измеряется по шкале Хаунсфилда, рассчитывается при компьютерной обработке КТ-сканов) устанавливают вид и стадию инсульта. Механика развития инсульта по стадиям следующая:

2 стадия инсульта

Нарастает цитотоксический отек мозга, наблюдается некротическая гибель вещества мозга (визуализируется участками затемнения). На КТ мы увидим, что плотность белого и серого вещества мозга снижается. При этом гибнут элементы нервной ткани, образуются макрофаги.

3 стадия инсульта

На 5-е сутки после инсульта начинаются процессы разрушения тканей мозга и реактивные изменения в сером веществе. Образуются новые сосуды и капилляры. Однако они нежизнеспособны и разрушаются. Если бы рассматривали их под микроскопом, то увидели бы кровоизлияния из этих сосудов. Плотность серого вещества мозга увеличивается («эффект затуманивания»). Наблюдается более заметное изменение плотности по шкале Хаунсфилда серого и белого вещества.

4 стадия инсульта

На 18-20 сутки признаки «эффекта затуманивания» уменьшаются. Показатели плотности серого вещества уменьшаются из-за отека мозга. По истечении 1-1,5 месяцев показатели плотности серого вещества сравниваются с белым веществом. Формируется глиомезодермальный рубец с полостью или кистозное новообразование.

Лакунарные инфаркты на КТ представляют собой небольшие зоны (от 5 до 10 мм) со сниженной плотностью ткани. В дальнейшем формируются псевдокисты (лакуны).

Особенности кормления больного при его отказе от питья и еды

Какие действия предпринять, когда лежачий человек совершенно ничего не ест? При нахождении человека дома обязательно нужно обратиться к лечащему врачу. В таких случаях целесообразным будет оформление в стационар, где врачи постоянно смогут контролировать уровень белка в крови и назначат специальное питание в виде разного рода белковых смесей, а также дополнительное количество питьевой жидкости.

Когда пациент отказывается от еды, но при этом количество употребляемой жидкости превышает 5 литров в сутки, то это может привести к образованию отеков легких и нарушении функционала почек.

Существует несколько способов кормления человека, который по определенным причинам полностью отказывается от приема пищи:

• зондовое питание. Сквозь носовые ходы вводится специальный зонд таким образом, чтобы конец трубки попадал в желудок. Через трубку в желудок вводится пища в виде смесей жидкой консистенции;
• гастростома. Если зонд невозможно ввести, то в области живота устанавливается гастростома – специальная питательная трубка, через которую осуществляется кормление больного. Такие устройства накладываются на длительный период, от нескольких месяцев и до года;
• парентеральное питание. Здесь применяются жидкие смеси витаминов, жизненно важных аминокислот и жиров. Вводятся в организм они внутривенно посредством инъекций. Для каждого пациента в индивидуальном порядке рассчитывается количество калорий.

Это основные способы, которые применяют в медицинской практике для кормления больных при отсутствии аппетита.

Правая сторона

Если поражена правая сторона, амым опасным последствием является повреждение ствола головного мозга, при котором шансы человека выжить приближаются к нулю. Этот отдел отвечает за работу сердца и дыхательной системы.

Диагностировать геморрагический инсульт справа достаточно сложно, так как в этой части находятся центры ориентации в пространстве и чувствительности. Определяется данное поражение по нарушению речи у правшей (у левшей речевой центр находится в левом полушарии). Кроме того, прослеживается четкая взаимосвязь: так при нарушении функциональности правой половины головного мозга страдает левая сторона и наоборот.

Причины и факторы риска

Обширный инсульт может случаться внезапно, но в некоторых случаях его симптомы нарастают в течение нескольких часов. Приступ может возникнуть у любого человека, вне зависимости от пола и возраста, Однако, выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые уменьшают прочность и эластичность сосудистых стенок, тем самым повышая вероятность развития инсульта. К ним относятся:

• пожилой возраст (более 50 лет) ‒ со временем стоит уделять больше внимания полноценному отдыху, правильному питанию и физической активности;
• хроническая гипертония ‒ пациентам рекомендуется следить за самочувствием и регулярно измерять показатели артериального давления;
• любые болезни сердца ‒ при их обострении существует риск повышения или снижения давления, ухудшения качества сосудистых стенок, различных видов аритмии (требуются регулярные обследования);
• ишемические атаки ‒ часто возникают как предвестники инсульта либо инфаркта;
• тип и график работы, в том числе высокая степень нервного напряжения, ночные смены и вредные условия труда;
• вредные привычки ‒ курение снижает прочность и эластичность сосудов, вызывает скачки артериального давления;
• избыточный вес;
• заболевания сосудов, в том числе стеноз (сужение) артерий, которые питают головной мозг;
• наследственная предрасположенность ‒ инсульт в анамнезе родственников.

Чтобы снизить вероятность обширного инсульта, врачи Клинического Института Мозга рекомендуют проходить регулярные обследования при любых патологиях сердца и сосудов, а также в пожилом возрасте

Также важно придерживаться здорового образа жизни, выбирать правильное питание и нести легкие физические нагрузки. Жирная пища животного происхождения ‒ основной источник холестерина

Он накапливается на сосудистых стенках и может формировать бляшки, которые сужают просвет артерий.

Еще одна причина обширных инсультов и осложнений после них ‒ отсутствие ранней диагностики и своевременного лечения

Наиболее эффективный период, в течение которого важно обратиться к врачу ‒ первые два часа. В Клиническом Институте Мозга есть необходимое оборудование, а специалисты имеют огромный опыт лечения инсультов любого типа, что гарантирует максимум шансов на успешное выздоровление

Похожие записи:

Овсяная диета для похудения на 10 кг за неделю Положение о централизованном стерилизационном отделении Лучевая терапия и побочные эффекты Вегетарианские супы Порошок ацц 200 для детей: инструкция по применению Растяжение подколенного сухожилия. симптомы травмы и лечение растяжения сухожилия