Медицинская карта стационарного больного, форма 003/у

Немного о выписках в судебной практике

В судебной практике нечасто возникают дела о неправильном заполнении выписок. Обычно, это является одним из комплекса требований, когда истцы, по их мнению, не получают в связи с этим компенсации или социальные льготы. Так, в Апелляционной жалобе по делу № 33-4156/15 от 07.07.15 истцы ссылались на неправильное заполнение выписки и неполные данные в соответствии с пунктом 3 «Инструкции № 2» являющейся приложением к Указанию Министерства социальной защиты РФ от 18.12.1992 года №1-109-у «Об организации установления причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лицам, подвергшимся радиационным воздействиям», выписка для лиц подвергшихся радиационному воздействию, должна содержать: описание состояния подвергшегося радиационному воздействию до и после радиационного воздействия, с указанием дат времени начала заболеваний, частоту обострений, результаты клинических исследований, данные об утрате трудоспособности, которые не сделали лечащие врачи стационара поликлиники. Суд апелляционной инстанции оставил решение районного суда в силе, а жалобу без удовлетворения, указав, что все обстоятельства дела всесторонне и полно рассмотрены судом первой инстанции, поскольку дело содержит копии медицинских документов и исследований, выписки, амбулаторные карты, которые в совокупности исследовались в судебном заседании.

К сожалению, суд в решении и определении не дал пояснения относительно несоответствия формы выписки требованиям законодательства, а также увеличения сроков ее выдачи и не учел этот аргумент при рассмотрении спора, отметив, что истцам медицинская документация была предоставлена.

В заключение, следует отметить, что было бы рациональным выдавать пациентам копию выписного эпикриза вместо выписки, так как они несут по большому счету одну и ту же смысловую нагрузку и имеют по сути идентичное содержание. Это может привести к уменьшению количества бумажных форм, требующих заполнения, облегчит и оптимизирует работу врача, унифицирует формы документов.

Журналы и бланки

БухгалтерияОхрана труда и техника безопасностиМЧСКадровая работа: Журналы, бланки, формыЖурналы, бланки, формы документов для органов прокуратуры и суда, минюста, пенитенциарной системыЖурналы, бланки, формы документов МВД РФ, РосгвардииКонструкторская, научно-техническая документацияЛесное хозяйствоПромышленностьГостиницы, общежития, хостелыСвязьЖурналы и бланки по экологииЖурналы и бланки, используемые в торговле, бытовом обслуживанииЖурналы по санитарии, проверкам СЭСЛифтыКомплекты документов и журналовНефтебазыБассейныГазовое хозяйство, газораспределительные системы, ГАЗПРОМЖКХЭксплуатация зданий и сооруженийЖурналы и бланки для нотариусов, юристов, адвокатовЖурналы и бланки для организаций пищевого производства, общепита и пищевых блоковЖурналы и бланки для организаций, занимающихся охраной объектов и частных лицЖурналы и бланки для ФТС РФ (таможни)Журналы для образовательных учрежденийЖурналы и бланки для армии, вооруженных силБанкиГеодезия, геологияГрузоподъемные механизмыДокументы, относящиеся к нескольким отраслямНефтепромысел, нефтепроводыДелопроизводствоЖурналы для медицинских учрежденийАЗС и АЗГСЭлектроустановкиТепловые энергоустановки, котельныеЭнергетикаШахты, рудники, метрополитены, подземные сооруженияТуризмДрагметаллыУчреждения культуры, библиотеки, музеиПсихологияПроверки и контроль госорганами, контролирующими организациямиРаботы с повышенной опасностьюПожарная безопасностьОбложки для журналов и удостоверенийАптекиТранспортРегулирование алкогольного рынкаАвтодороги, дорожное хозяйствоСамокопирующиеся бланкиСельское хозяйство, ветеринарияСкладСнегоплавильные пунктыСтройка, строительствоМетрологияКанатные дороги, фуникулерыКладбищаЖурналы для парикмахерских, салонов красоты, маникюрных, педикюрных кабинетовАрхивыАттракционы

Книги

Нормативные правовые актыОбщественные и гуманитарные наукиРелигия. Оккультизм. ЭзотерикаОхрана труда, обеспечение безопасностиСанПины, СП, МУ, МР, ГНПодарочные книгиПутешествия. Отдых. Хобби. СпортНаука. Техника. МедицинаКосмосРостехнадзорИскусство. Культура. ФилологияДругоеКниги издательства «Комсомольская правда»Книги в электронном видеКомпьютеры и интернетБукинистическая литератураСНиП, СП, СО,СТО, РД, НП, ПБ, МДК, МДС, ВСНГОСТы, ОСТыЭнциклопедии, справочники, словариДомашний кругДетская литератураУчебный годСборники рецептур блюд для предприятий общественного питанияЭкономическая литератураХудожественная литература

Как составлять опись медицинских карт стационарных больных?

На вопрос отвечает А.П. Ворушина, заведующая отделом комплектования Государственного архива Кузбасса.

ВОПРОС

В организации очень много историй болезни (более 70 000). Как составлять их опись? Пофамильно? Надо ли им всем делать титульный лист? Может, можно в свободном уголке поставить архивный шифр? И как в описи их формировать: по дате поступления или по дате выписки? Если дата поступления в декабре 2001 года, а выписка – в январе 2002, то в опись какого года включать такой документ?

ОТВЕТ

Изучите Перечень основных учетных документов со сроками хранения, размещенный в Приложении к Письму № 13-2/1538. В соответствии с этим документом хранят 25 лет:

  • медицинские карты стационарных больных (форма № 003/у);
  • медицинские карты пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);
  • медицинские карты стоматологических пациентов (форма № 043/у);
  • медицинские карты ортодонтических пациентов (форма № 043-1/у).

Обратите внимание: такого вида документа, как «история болезни», в Перечне основных учетных документов со сроками хранения нет. Также отметим, что такого вида документа нет и в Приказе № 1030

При этом в делопроизводстве медицинских учреждений такой термин встречается довольно часто. Сегодня под термином «история болезни» подразумевается медицинский документ, в котором лечащие врачи ведут запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. То есть на практике речь идет о перечисленных медицинских картах.

В соответствии с п. 3.10 Правил 2015 законченная опись дел, документов должна включать не более 9999 единиц хранения. Это означает, что в описи не должно быть единиц хранения с пятизначной нумерацией. То есть если у вас номер дел (медицинских карт стационарного больного) в описи приближается в определенном годовом разделе к № 9999, значит нужно открыть новую опись, присвоить ей следующий свободный порядковый номер и внести туда дела. Нумерацию описям вы имеете право присваивать самостоятельно.

Номер описи может состоять из цифры и буквы. Например, «Опись медицинских карт стационарных больных № 5» или «Опись № 5 мед. карт с/б». Если речь идет о большом количестве медицинских карт стационарного больного, то годовой раздел описи медицинских карт за 2002 год может выглядеть так, как в Примере.

При описании медицинских карт больных можно рассматривать их как особую (специфическую) категорию документов по личному составу, то есть можно руководствоваться теми принципами описания, которые используются при работе с документами по личному составу. Медицинские карты больных вносят в опись по году выписки лица (пациента), на которого они были заведены, и систематизируют по алфавиту фамилий пациентов.

Рекомендуем (как и при формировании личных дел уволенных работников) не создавать так называемые «наряды» медицинских карт больных, когда несколько медицинских карт сшивают в одно дело, это нарушает общие признаки формирования дел и порядок работы с документами ограниченного доступа. Полагаем, что необходимость ограниченности доступа к информации, содержащейся в медицинских картах, очевидна и не требует дополнительных комментариев.

Что касается архивного шифра: закрепление за каждым делом в годовом разделе описи дел самостоятельного индивидуального порядкового номера, который является номером единицы хранения в архиве организации и включается в архивный шифр, обеспечивает поединичный учет единиц хранения в архиве организации. В соответствии с п. 1.2 Методических рекомендаций по применению Правил 2015 архивный шифр на обложке дела проставляется в левом нижнем углу чернилами после включения дел в годовые разделы описей дел и после утверждения (согласования) годовых разделов сводных описей дел и утверждения руководителем организации (до этого архивный шифр проставляется карандашом). Таким образом, оформлять как-то особо шифр (типографским методом) не нужно, изготавливать специальный титульный лист при таком объеме потока медицинских карт (более 70 000) также нецелесообразно. Как правило, форма (обложка, содержание и т.д.) медицинской карты больного оформляется при помощи специальных отраслевых медицинских программных продуктов, и наклеивать поверх заготовленных бланков еще архивные шифры не разумно.

Для обеспечения поединичного учета дел (медицинских карт стационарных больных) каждой единице хранения в составе архивного фонда (по каждой описи) присваивается учетный номер, являющийся частью архивного шифра. Пример архивного шифра: Ф. 1. Оп. 5. Д. 5772. Так как шифровка медицинских карт будет происходить вручную, советуем использовать штамп с трафаретом.

Для физических лиц
Для юридического лица
Подписка на эл.версию

01.09.2021, 15:05

Структура выписки из медицинской карты

Подробно рассмотрим структуру документа. Во-первых, указывается наименование медицинской организации, в которой составлена выписка и куда, то есть в какую медицинскую организацию она предназначена. Во-вторых, заполняются данные о пациенте, включающие фамилию, имя, отчество, дату рождения, домашний адрес, место работы и род занятий. В-третьих, указываются даты по амбулатории: дата заболевания и (или) направления в стационар, а по стационару даты поступления и выбытия.

Далее указывается полный диагноз: основное заболевание, сопутствующее, осложнение (подробнее об этом можно прочитать в статье «Разделы диагноза»). В пункте 6 отмечается краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении и при выписке, указываются лечебные и трудовые рекомендации. Заканчивается выписка датой и подписью лечащего врача.