Гонартроз коленного сустава: что это, анализ заболевания и способов лечения

Оглавление

Лечение

Все лечение грыж межпозвоночных дисков можно разделить на несколько этапов – консервативное лечение, проведение блокад, нейрохирургическое лечение.

На первом этапе проводится стандартное для вертеброгенных болевых синдромов медикаментозное лечение. Используются нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты центрального действия, витамины группы В. Зачастую лечение дополняют вазоактивными препараты (например, трентал). При затяжном болевом синдроме с доказательной эффективностью считается использование антиконвульсантов, таких как прегабалин, габапентин, а также антидепрессантов (может использоваться амитриптилин, дулоксетин или венлафаксин).

При наличии радикулопатии может применяться дополнительная нейропротективная терапия (препараты тиоктовой кислоты, в частности, Берлитион, Тиоктацид). Также дополнительно используют такие медикаментозные средства, как прозерин, способствующие улучшению проведения нервного импульса.

Иногда, особенно в случаях умеренно выраженных болей, затяжных характерах процесса, эмоциональных изменениях у пациента прибегают к терапии антидепрессантами. В качестве антидепрессанта используется множество препаратов, выбор осуществляется исходя из финансовых возможностей пациента, наличия соматической патологии и других критериев.

В дополнение к медикаментозному лечению используют мануальные воздействия, физиотерапию, ЛФК, общепрофилактические рекомендации. Массаж в легком темпе как дополнительное средство снятия мышечного спазма и болей может назначаться практически всем пациентам, при условии отсутствия прямых противопоказаний к массажу. Вопрос же с мануальной терапией менее однозначный.

Мануальная терапия может быть назначена лишь в малом числе случаев. Вопреки распространенному мнению, мануальная терапия неспособна «вправить» межпозвоночные грыжи и избавить пациента от недуга. Я сам люблю очень мануальную терапию, прибегаю к различным мануальным техникам при очень многих ситуациях, однако убрать грыжу нельзя. Для того, чтобы понять почему просто следует внимательно ещё раз ознакомиться с патогенезом процесса. Пальцами до места локализации грыжи не добраться, «вправить» межпозвоночный диск внутрь тоже не выйдет, также как и «заштопать» фиброзное кольцо. А вот лишний раз сместить имеющуюся грыжу, вызвав дополнительную компрессию корешков или непосредственно спинного мозга можно. Поэтому при угрозе такого процесса, при локализации грыжи на шейном уровне, мануальная терапия противопоказана.

Из физиотерапевтических воздействий, при отсутствии противопоказаний, чаще всего используются ДДТ, электрофорез с различными препаратами, магнитотерапия. Необходимо курсовое лечение, минимум 5-10 процедур.

Занятия ЛФК лучше проводить после консультации инструктора по ЛФК. Конкретные упражнения при локализации процесса на определенном уровне приведены в разделе Реабилитация, подраздел ЛФК. Для укрепления мышечного корсета, снятия спазма, профилактики обострений рекомендовано регулярное (а идеальное – ежедневное) выполнение.

При неэффективности всех вышеперечисленных методов лечения переходят к следующему этапу – методу блокад. Блокады в основном подразделяются на следующие виды: паравертебральные, эпидуральные, блокады фасеточных суставов. Паравертебральные – самые простые из всех блокад – по сути представляют собой внутримышечное введение в длинные мышцы спины лекарственных препаратов. Врач находит наиболее болезненные точки и вводит различные препараты, которые уменьшают боль.

Блокады фасеточных суставов редко применяют при грыжах диска. Направлены они на уменьшение боли при спондилоартрозах дугоотростчатых межпозвонковых суставов. Эпидуральные же блокады являются способом доставки лекарственного вещества в эпидуральное пространство спинного мозга и обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Курс блокад обычно состоит из трех процедур, наиболее часто используются такие препараты, как Кеналог, Дипроспан в сочетании с местными анестетиками, витамином В12.

Определение кода нарушения осанки по МКБ-10

Медицина развивается сегодня во всем мире. Иностранные врачи сотрудничают друг с другом, разрабатывая уникальные методики лечения сложных заболеваний. Из-за языкового барьера возникает необходимость четкой классификации всех имеющихся болезней.

Если конкретный диагноз имеет буквенно-цифровое обозначение, не возникает путаница в названиях конкретных заболеваний. Именно поэтому во всем мире используетсяМеждународная классификация болезней 10-го пересмотра – МКБ-10.

Все болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани собраны в классе XIII этого обширного классификатора.

Что такое МКБ-10

В каких случаях вам может потребоваться код МКБ-10 Нарушение осанки? Представим себе ситуацию, что конкретный пациент отправляется на лечение за рубеж.

У него есть история болезни, перечень пройденных обследований, вердикты местных врачей. Все эти документы подвергаются переводу, чтобы иностранный доктор мог их изучить.

Но на начальном этапе медику необходимо знать, с каким недугом к нему обращается пациент, поэтому следует заранее уточнить конкретный код болезни по МКБ-10.

Благодаря такой классификации в одном коде заложен огромный массив информации. Пользоваться ею должны врачи. Пациенту и не требуется знать код его болезни по МКБ-10, но вы должны понимать, что такой классификатор существует и активно используется на протяжении более чем 15 лет.

Документ пересматривается МОЗ каждые 10 лет. Сейчас в обиходе используется МКБ 10-го пересмотра, в 2012 году начался длительный процесс очередного пересмотра. Прогресс в медицине не стоит на месте, поэтому некоторые существующие коды нуждаются в замене, изменении значений. В будущем МКБ будет расширен, дополнен.

Заболевания костно-мышечной системы по МКБ-10

Если вас интересует, как обозначается нарушение осанки по МКБ-10, нужно изучить этот документ. Заболевания костно-мышечной ткани включены в XIII класс обширного документа. Они обозначаются буквой М и цифрами от 00 до 99. В интернете можно найти полный классификатор, чтобы использовать его для поиска нужного диагноза. Спинальная нестабильность в МКБ-10 обозначается кодом М53.2.

Такого диагноза, как нарушение осанки, в медицинской практике нет. Это определенный симптом, который свидетельствует о проблемах с костно-мышечной системой. В этом классе МКБ-10 представлено 14 блоков, каждый их которых включает несколько конкретных диагнозов.

Если доктор ставит диагноз «Остеопороз», он выбирает один из 23 кодов соответствующего блока в зависимости от природы заболевания, отягчающих симптомов, наличия первичных недугов, которые привели к нарушениям плотности и структуры кости и изменению осанки.

https://www.youtube.com/watch?v=o0BYgs8gvNU

Чтобы разобраться во всех особенностях представленной выше классификации, нужно иметь медицинское образование, но пациенты должны иметь представление о том, что такое МКБ-10, где и как этот документ используется.

Использование кодов МКБ-10 при заполнении больничных листов

В больничном листе, который открывается пациентом при обращении в больницу с определенной проблемой, не указывается диагноз словами. Это неудобно, отнимает много времени. Некоторые больные не хотят, чтобы все окружающие знали о его болезни, но расшифровать буквенно-цифровое обозначение при желании несложно.

В интернете можно найти электронную версию классификатора с удобным поиском по конкретному коду. Такой сервис поможет и самому пациенту, если доктор не называет ему конкретный диагноз. Такие обозначения применяются во всем мире, но даже медики не знают МКБ наизусть. Это им и не нужно.

Некоторые специалисты разбираются в своей узкой отрасли, могут назвать распространенные коды соответствующего блока, но все чаще для этого используют электронный классификатор.

Читайте так же:  Выбор корректора осанки для детей

От некоторых можно избавиться путем проведения хирургического вмешательства, другие реально предупредить, используя некоторые профилактические меры, секреты. Многие недуги возникают чаще у пожилых людей. Активный образ жизни, занятия лечебной физкультурой, правильное питание – залог здоровья суставов.

Если вам все-таки придется обращаться к нейрохирургу или вертебрологу, вы теперь знаете, где найти расшифровку кодов Международной классификации болезней.

Читайте так же

Диагностика

Диагностировать грыжу можно лишь при проведении высокоразрешающего нейровизуализирующего исследования. Такими исследованиями являются МСКТ или МРТ. При этом следует учесть, что МРТ в целом, особенно проводимое на аппаратах последних поколений (3 тесла и более) гораздо более точно за счет преимущественной оценки состояния мягких тканей. МСКТ, направленное, прежде всего, на уточнение состояния костной ткани, не всегда может определить наличие грыжи с локализацией в шейном отделе в силу относительно меньших ее размеров.

Определить грыжу диска «руками», а также при помощи обычного рентгенологического исследования невозможно. Можно лишь предположить вероятное наличие поражения межпозвоночного диска после проведения полноценного неврологического осмотра.
Неврологический осмотр позволяет выявить признаки натяжения спинномозговых корешков, выявить рефлекторный спазм мышц. Также, выпадение рефлексов, изменение чувствительности по корешковому типу, снижение силы мышц конечностей наводят на мысль о наличии радикулопатии.

Лечение в клинике «Энергия здоровья»

Врачи клиники «Энергия здоровья» всегда готовы принять пациента любого возраста. Мы проведем тщательное обследование, выявим возможные причины энцефалопатии и примем все меры по ее устранению:

  • назначим наиболее подходящую терапию, распишем курс лечения и частоту его повторения;
  • проведем все необходимые манипуляции (постановка капельницы, внутривенные и внутримышечные инъекции) в комфортабельных условиях дневного стационара и манипуляционного кабинета;
  • дополним терапию современными физиотерапевтическими процедурами;
  • проведем курс массажа и назначим ЛФК для максимальной эффективности.

Наши неврологи будут контролировать состояние пациента и корректировать лечение при необходимости. Лечение энцефалопатии – это длительный и сложный процесс, но мы готовы за него взяться.

M70-M79 Другие болезни мягких тканей

M70 Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением

  • M70.0 Хронический крипитирующий синовит кисти и запястья
  • M70.1 Бурсит кисти
  • M70.1 Бурсит локтевого отростка
  • M70.3 Другие бурситы локтевого сустава
  • M70.4 Препателлярный бурсит
  • M70.5 Другие бурситы коленного сустава
  • M70.6 Бурсит большого вертела бедренной кости
  • M70.7 Другие бурситы бедра
  • M70.8 Другие болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением
  • M70.9 Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением, неуточненные

M71 Другие бурсопатии

  • M71.0 Абсцесс синовиальной сумки
  • M71.1 Другие инфекционные бурситы
  • M71.1 Синовиальная киста подколенной области
  • M71.3 Другая киста синовиальной сумки
  • M71.4 Отложение кальция в синовиальной сумке
  • M71.5 Другие бурситы не классифицированные в других рубриках
  • M71.8 Другие уточненные бурсопатии
  • M71.9 Бурсопатия неуточненная

M72 Фибробластические нарушения

  • M72.0 Ладонный фасциальный фиброматоз
  • M72.1 Соединительнотканные узелки на тыльной поверхности пальцев
  • M72.1 Подошвенный фасциальный фиброматоз
  • M72.3 Узелковый фасциит
  • M72.4 Псевдосаркоматозный фиброматоз
  • M72.5 Фасциит, не классифицированный в других рубриках
  • M72.8 Другие фибробластические нарушения
  • M72.9 Фибробластические нарушения неуточненные

M73* Поражения мягких тканей при болезнях, классифицированных в других рубриках

  • M73.0 Гонококковый бурсит А54.4
  • M73.1 Сифилитический бурсит А52.7
  • M73.8 Другие поражения мягких тканей при болезнях, классифицированных в других рубриках

M75 Поражение плеча

  • M75.0 Адгезивный капсулит плеча
  • M75.1 Синдром сдавления ротатора плеча
  • M75.1 Тендинит двуглавой мышцы
  • M75.3 Кальцифицирующий тендиит плеча
  • M75.4 Синдром удара плеча
  • M75.5 Бурсит плеча
  • M75.8 Другие поражения плеча
  • M75.9 Поражение плеча неуточненное

M76 Энтезопатии нижней конечности, исключая стопу

  • M76.0 Тендинит ягодичных мышц
  • M76.1 Тендинит поясничных мышц
  • M76.1 Шпора подвздошного гребешка
  • M76.3 Подвздошный большеберцовый связочный синдром
  • M76.4 Большеберцовый коллатеральный бурсит
  • M76.5 Тендинит области надколенника
  • M76.6 Тендинит пяточного сухожилия
  • M76.7 Тендинит малоберцовой кости
  • M76.8 Другие энтезопатии нижней конечности, исключая стопу
  • M76.9 Энтезопатия нижней конечности неуточненная

M77 Другие энтезопатии

  • M77.0 Медиальный эпикондилит
  • M77.1 Латеральный эпикондилит
  • M77.1 Периартериит запястья
  • M77.3 Пяточная шпора
  • M77.4 Метатарзалгия
  • M77.5 Другие энтезопатии стопы
  • M77.8 Другие энтезопатии, не классифицированные в других рубриках
  • M77.9 Энтезопатия неуточненная

M79 Другие болезни мягких тканей, не классифицированных в других рубриках

  • M79.0 Ревматизм неуточненный
  • M79.1 Миалгия
  • M79.1 Невралгия и неврит неуточненные
  • M79.3 Панникулит неуточненный
  • M79.4 Гипертрофия подколенной жировой подушечки
  • M79.5 Остаточное инородное тело в мягких тканях
  • M79.6 Боль в конечности
  • M79.8 Другие уточненные поражения мягких тканей
  • M79.9 Болезнь мягких тканей неуточненная

M05-M14 Воспалительные полиартропатии

M05 Серопозитивный ревматоидный артрит

  • M05.0 Синдром Фелти
  • M05.1 Ревматоидная болезнь легкого J99.0*
  • M05.1 Ревматоидный васкулит
  • M05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
  • M05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты
  • M05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

M06 Другие ревматоидные артриты

  • M06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
  • M06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
  • M06.1 Ревматоидный бурсит
  • M06.3 Ревматоидный узелок
  • M06.4 Воспалительная полиартропатия
  • M06.8 Другие уточненные ревматоидные артриты
  • M06.9 Ревматоидный артрит неуточненный

M07* Псоаритические и энтеропатические артропатии

  • M07.0 Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия L40.5
  • M07.1 Мутилирующий артрит L40.5
  • M07.2 Псориатический спондилит L40.5
  • M07.3 Другие псориатические артропатии L40.5
  • M07.4 Артропатия при болезни Крона K50.-
  • M07.5 Артропатия при язвенном колите К51.-
  • M07.6 Другие энтеропатические артропатии

M08 Юношеский артрит

  • M08.0 Юношеский ревматоидный артрит
  • M08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит
  • M08.1 Юношеский артрит с системным началом
  • M08.3 Юношеский полиартрит серонегативный
  • M08.4 Пауртикулярный юношеский артрит
  • M08.8 Другие юношеские артриты
  • M08.9 Юношеский артрит неуточненный

M09* Юношеский артрит при болезнях, классифицированных в других рубриках

  • M09.0 Юношеский артрит при псориазе L40.5
  • M09.1 Юношеский артрит при болезни Крона регионарном энтерите К50.-
  • M09.2 Юношеский артрит при язвенном колите К51.-
  • M09.8 Юношеский артрит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

M10 Подагра

  • M10.0 Идеопатическая подагра
  • M10.1 Свинцовая подагра
  • M10.1 Лекарственная подагра
  • M10.3 Подагра, обусловленная нарушением почечной функции
  • M10.4 Другая вторичная подагра
  • M10.9 Подагра неуточненная

M11 Другие кристаллические артропатии

  • M11.0 Отложение гидроксиапатита
  • M11.1 Наследственный хондрокальциноз
  • M11.1 Другой хондрокальциноз
  • M11.8 Другие уточненные кристаллические артропатии
  • M11.9 Кристаллическая артропатия неуточненная

M12 Другие специфические артропатии

  • M12.0 Хроническая постревматическая артропатия
  • M12.1 Болезнь Кашина-Бека
  • M12.1 Ворсинчато-узелковый синовит пигментный
  • M12.3 Палиндромный ревматизм
  • M12.4 Интермиттирующий гидроартроз
  • M12.5 Травматическая артропатия
  • M12.8 Другие уточненные артропатии, не классифицированные в других рубриках

M13 Другие артриты

  • M13.0 Полиартрит неуточненный
  • M13.1 Моноартрит, не классифицированный в других рубриках
  • M13.8 Другие уточненные артриты
  • M13.9 Артрит неуточненный

M14* Артропатии при других болезнях, классифицированных в других рубриках

  • M14.0 Подагрическая артропатия вследствие ферментных дефектов и других наследственных нарушений
  • M14.1 Кристаллическая артропатия при других обменных болезнях
  • M14.2 Диабетическая артропатия Е10-Е14 с общим четвертым знаком .6
  • M14.3 Липоидный дерматоартрит Е78.8
  • M14.4 Артропатия при амилоидозе Е85.-
  • M14.5 Артропатия при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ
  • M14.6 Невропатическая артропатия
  • M14.8 Артропатия при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках

Клинические формы локтевого артрита

Выделяют несколько клинических форм локтевого артрита, имеющих свои характерные симптомы и особенности течения.

Посттравматический

Острый посттравматический артрит начинается через несколько часов после падения, удара по руке твердым предметом, выворачивания сустава и протекает с выраженным болевым синдромом, отечностью, ограничением подвижности руки. Воспаление носит асептический характер, поэтому в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. При попадании в сустав инфекции заболевание может протекать длительно, хронически с последующей инвалидизацией.

Хронический посттравматический локтевой артрит– профессиональное заболевание теннисистов, столяров, маляров, массажистов. При выполнении работ они постоянно травмируют локоть, вызывая небольшой, но постоянно поддерживаемый воспалительный процесс.

О посттравматическогом артрите читайте подробнее тут.

Острый гнойный

Острый гнойный локтевой артрит развивается только, если инфекция попадает в кровь, а потом в сустав

Эта форма заболевания вызывается неспецифической гнойной инфекцией, попадающей в сустав через открытые раны или с кровью из других очагов. Артрит может изначально носить гнойный характер. Основными симптомами гнойного процесса являются: значительная лихорадка, озноб, нарастающая отечность околосуставных тканей, покраснение кожи. Больному требуется хирургическая помощь.

Инфекционный

Причиной данного артрита является специфическая инфекция. Локоть чаще всего поражается при гонорее и бруцеллезе. Гонорейный локтевой артрит протекает с высокой температурой, сильными суставными болями, выраженной отечностью околосуставных тканей. Процесс может переходить в затяжной с последующим формированием анкилоз.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Боль в суставах в состоянии покоя

Ревматоидный

Локтевой артрит аутоиммунного происхождения развивается на фоне наследственной предрасположенности. Пусковым фактором (триггером) обычно являются перенесенные инфекции. Болеют чаще женщины. Локти могут поражаться первично.

Симптомы: локти слегка отекают, появляется болезненность и скованность по утрам. Заболевание протекаем медленно, хронически, симптоматика то нарастает, то уменьшается. Локти деформируются, со временем в них могут развиваться подвывихи и вывихи, страдает функция. Но при проведении правильного адекватного лечения можно добиться подавления прогрессирования воспалительного процесса.

Псориатический

Поражение суставов при псориазе чаще всего происходит через 5 – 6 лет после появления кожных симптомов. Но иногда сначала развиваются артриты, а затем уже появляются псориатические высыпания. Характерно поражение мелких дистальных (конечных) суставчиков пальцев рук и ногтей.

Крупные суставы поражаются асимметрично, в процесс вовлекается не больше 2 – 3, в том числе, может поражаться один из локтей. Локтевой артрит начинается остро с отека и покраснения околосуставных тканей, сопровождающихся сильными болями. Заболевание протекает волнообразно, с обострениями и ремиссиями и при отсутствии правильного лечения приводит к стойкому нарушению функции руки.

Подагрический

Развитие локтевого артрита связано с нарушением пуринового обмена, что приводит к отложению в суставных и околосуставных тканях кристаллов мочевой кислоты. Кожа над патологическим очагом отекает, краснеет, может повышаться температура тела. Боли очень сильные. Приступ продолжается от нескольких часов до нескольких дней, после чего все симптомы исчезают самостоятельно. При частых рецидивах в одном и том же суставе в нем развиваются дегенеративно-дистрофические нарушения и утрачивается функция.

Деформирующий артрозо-артрит

Развивается в основном у лиц после 60 лет вследствие нарушения обменных процессов и постепенного разрушения суставного хряща. Постоянное раздражение суставных и околосуставных тканей вызывает развитие хронического воспалительного процесса, который сочетается с дегенеративно-дистрофическим и приводит к постепенной утрате суставной функции. Процесс протекает медленно с неяркими симптомами, но со временем приводит к инвалидности.

При отсуствии лечения деформирующий артрозо-артрит локтевого сустава может привести к утрате суставной функции

Особенности кодирования госпитализированной заболеваемости

Статистика госпитализированной заболеваемости в противовес амбулаторно-поликлинической базируется на основе анализа заболеваемости по единичной причине, то есть статистическому учету подлежит основное заболевание, по поводу которого проводилось лечение.

Основное заболевание в рассматриваемой кодировке определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого пациенту производилось лечение и на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

В статистическом документе также должны быть указаны и другие заболевания и состояния, которые имели место в данном эпизоде оказания медицинской помощи. Регистрация в статистической карте выбывшего больного из стационара не только основного заболевания, но и осложнений основного заболевания, а также сопутствующих помогает лицу, производящему кодирование, выбирать наиболее подходящий код МКБ-10 для основного заболевания.

В случае, если обращение за медицинской помощью было связано с лечением или обследованием пациента по поводу остаточных явлений или последствий болезни, которые в настоящее время отсутствуют, то врач должен подробно описать такое последствие используя специальную рубрику для кодирования в МКБ-10 «последствий…», и в статистике заболеваний в качестве кода основного заболевания должен использоваться код самого последствия. Так, например, паралич левой нижней конечности после перенесенного инфаркта мозга несколько лет назад, должен кодироваться как G83.1 (Моноплегия нижней конечности).

Кроме того, рубрики, предусмотренные для кодирования последствий заболеваний, могут использоваться и в тех случаях, когда имеются различные проявления последствий болезней, но не одно из них не доминирует по тяжести течения или необходимости оказания медицинской помощи. Например, диагноз «последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга» (I69.4) может быть поставлен пациенту в случае, когда имеются множественные проявления заболевания, а лечение проводится не преимущественно по поводу одного из них, а в целом для устранения негативных последствий болезни.

Клинический диагноз больного при выписке из стационара должен быть четко рубрифицирован, то есть должно быть четыре раздела (при наличии):

  • основное заболевание;
  • осложнения основного заболевания;
  • фоновые заболевания;
  • сопутствующие заболевания.

В качестве диагноза недопустимо использовать названия классов, блоков или групп болезней, например цереброваскулярные болезни, ишемические болезни сердца и прочее. В качестве основного заболевания должна выступать одна нозологическая единица.

В качестве примера правильного построения заключительного клинического диагноза рассмотрим такой, где в качестве основного заболевания выступает инфаркт головного мозга (I63.5):

Основное заболевание: Цереброваскулярная болезнь, Инфаркт (атеротромботический подтип) головного мозга в бассейне средней мозговой артерии справа от ****20г.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет, впервые выявленный.

Осложнения основного заболевания: Эпилептический синдром. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Реанимационные мероприятия в полном объеме.

Сопутствующие заболевания: Энцефалопатия сложного генеза.

Статистическая карта выбывшего из стационара остается в соответствующем лечебном учреждении здравоохранения, а выписной эпикриз передается в поликлинику по месту жительства пациента, а также один экземпляр выдается ему на руки.