Неврит лицевого нерва

Нарушения зрения, слуха, обоняния

Страдание нервной системы часто сопровождается нарушениями зрения (в т.ч. атрофией зрительного нерва), слуха и обоняния. Наша основная задача – диагностика и лечение причины, вызвавшей нарушение зрения, слуха и обоняния. Для лечения мы предложим вам, кроме лечения основного заболевания, еще и различного рода восстановительное лечение: препараты, способствующие регенерации и ремиелинизации, магнитная стимуляция, гимнастика и массаж.

Подробнее об исследовании зрительного нервного тракта.
Подробнее об исследовании слуховых нервов.

Нарушение работы органов чувств связано обычно с:

• Повреждением нервных проводящих путей, соединяющих органы чувств с соответствующими участками коры головного мозга, возможной атрофией зрительного нерва;
• Повреждением воспринимающих рецепторов (сетчатки глаза, обонятельных или слуховых рецепторов);
• Страданием участка коры головного мозга, ответственного за восприятие слуховых, зрительных или обонятельных ощущений.

Уточнить место повреждения связи органов чувств с мозгом нам помогает исследование вызванных потенциалов.

Особенности нарушения зрения (Атрофия зрительного нерва):

• Скотомы – видимые пятна, перемещающиеся вместе с взором. Обычно их появление связано с наличием каких-либо дефектов глазного яблока. Невидимое выпадение восприятия зрения в форме пятна характерно для заболевания зрительного нерва или сетчатки глаза. Типичны для ретробульбарного неврита (ретробульбарный неврит часто является дебютом рассеянного склероза). Атрофия зрительного нерва может привести к тяжелым последствиям.
• Гемианопсия – исчезновение половины поля зрения. Гемианопсия – симптом поражения перекреста зрительных нервов или зрительной коры головного мозга. Причиной такого нарушения зрения может быть рассеянный склероз, энцефаломиелит, нейроинфекции, опухолях головного мозга.
• Фотопсии – вспышки, искры или мерцание цветных пятен в поле зрения. Характерны для поражения коры головного мозга. Могут являться предвестником  или атак мигрени.
• Преходящая слепота характерна для нарушения кровообращения в затылочных отделах головного мозга, где расположена зрительная кора головного мозга.

Особенности нарушения слуха:

• Нейросенсорная тугоухость – это снижение слуха, обусловленное недостаточной передачей нервных импульсов от воспринимающего аппарата уха к слуховой коре головного мозга. Причина – заболевание слухового нерва, проводящих путей или слуховой коры головного мозга. Это возможно при полинейропатии, нарушении кровообращения, рассеянном склерозе, энцефаломиелите, нейроинфекциях, опухолях головного мозга.
• Шум, звон, свист в ушах могут быть симптомом нарушения мозгового кровообращения, поражения слухового нерва, патологии височно-нижнечелюстного сустава, напряжения мышц в области основания черепа при заболевании шейного отдела позвоночника.
• Преходящая глухота – возможный признак нарушения кровообращения головного мозга или слухового нерва.

Особенности нарушения обоняния:

• Аносмия – снижение или отсутствие обоняния из-за поражения обонятельных рецепторов носа, проводящих путей или коры височной доли головного мозга.
• Ложное ощущение запаха, извращение запахов – вероятный признак страдания коры височной доли головного мозга, может быть одним из предвестников .

Лфк при невритах

Лфк при невритах — это лечебная физкультура, направленная на усиление кровообращения в зоне пораженного нерва, а также на укрепление или восстановление нормальной работоспособности паретичных мышц. Кроме этого, ЛФК способствует увеличению силы мышц, формированию бытовых навыков, устранению двигательного расстройства и предотвращению атрофии мышц.

Лфк при невритах будет одним из этапов лечения, который при правильном, регулярном и качественном выполнении решает исход лечебного процесса. Занятия лечебной физкультурой при невритах укрепляют паретические мышцы и связочный аппарат.

При занятиях ЛФК пациент чаще всего продолжает терапевтическое лечение с помощью препаратов. Можно проводить занятия в воде, с тренером или дома, но обязательно нужно согласовать комплекс упражнений с невропатологом.

Комплекс разрабатывается так, чтобы не провоцировать болевой синдром или не усиливать его.

Показания к Лфк при невритах

Лечебную физкультуру назначают в качестве дополнительного лечения при:

• травмах периферических нервов (ушиб, разрыв нервного ствола);
• нарушении двигательной функции конечностей;
• болевом синдроме и расстройстве чувствительности;
• сдавливании, ущемлении или размозжении нервного ствола в результате травмы;
• воспалении нервного ствола;
• отечности конечностей и нарушении обмена веществ.

Методика проведения Лфк при невритах

Занятия лечебной физкультурой могут быть назначены уже на второй день после травмы или выявления воспалительного процесса. Это могут быть дыхательные упражнения.

Если у пациента присутствует ярко выраженный болевой синдром, то проводятся процедуры для его устранения или снижения боли.

ЛФК может быть назначена только врачом невропатологом индивидуально для каждого пациента, учитывая особенности его заболевания, протекания болезни, противопоказаний.

Все упражнения Лфк при невритах можно разделить на две группы:

1. Упражнения, способствующие улучшению кровотока в проблемных зонах.
2. Упражнения для восстановления функции паретических мышц.

На начальных этапах занятий ЛФК рекомендуются дыхательные упражнения, а также упражнения, улучшающие кровообращение.

Далее можно включить в занятие спортивный инвентарь — палку, мяч, резиновый амортизатор, резиновую ленту.

Но нельзя использовать гири, тренажеры или гантели, выполнять упражнения для укрепления мышечной силы — растяжки, бег или варианты ходьбы (при заболевании верхних конечностей).

При выполнении упражнений могут возникать болевые ощущения. В таком случае, нужно прекратить выполнение упражнения и повторить его позже. В случае усиления боли нужно обратиться за консультацией к врачу или методисту по лечебной физкультуре.

Противопоказания к Лфк при невритах

Лечебная физкультура подходит практически всем, но, как и любой другой метод лечения, может иметь противопоказания. Перед назначением упражнений необходимо пройти диагностику, выслушать рекомендации врача, методиста или специалиста по лечебной физкультуре, учесть все риски, при необходимости отказаться от занятий.

К противопоказаниям Лфк при невритах можно отнести:

• Ярко выраженный болевой синдром или ранний послеоперационный период, тяжелое состояние пациента.
• Индивидуальные противопоказания к физическим нагрузкам (сердечно-сосудистые заболевания, аритмия сердца, нестабильность артериального давления, онкологические заболевания, плохое самочувствие).

Осложнения, вызванные Лфк при невритах

Пациент должен учитывать все возможные риски лечения с помощью ЛФК, хотя их немного.

Осложнения могут возникнуть в случае неправильного выполнения упражнений, игнорирования рекомендациями методистов и врача, противопоказаний.

В качестве осложнений Лфк при невритах можно определить: образование контрактур и тугоподвижности в суставах, перенапряжение мышц, растяжения или ушибы, вывихи, усиление или появление болевого синдрома.

Лечение неврита лицевого нерва

В настоящее время считается, что наиболее эффективное лечение лицевого неврита – применение глюкокортикоидов (препаратов гормонов коры надпочечников). Они эффективно подавляют воспаление, это существенно ускоряет восстановление пораженного нерва. Применяют препарат преднизолон в виде таблеток, курс лечения обычно продолжается 10 дней. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением: глюкокортикоиды – гормональные препараты, они имеют серьезные побочные эффекты.

Большое значение имеет реабилитация – комплекс мероприятий, которые помогают восстановить нарушенные функции. Реабилитационные мероприятия включают:

• Тепловые процедуры обычно применяются после 5-7-го дня с начала неврита. Невролог может назначить грязевые, озокеритовые, парафиновые аппликации.
• Ультразвук с гидрокортизоном, который также является препаратом гормонов коры надпочечников.
• Витамины группы B – помогают улучшить функции нервной системы.
• Иглорефлексотерапия.
• Массаж и лечебную гимнастику мимической мускулатуры назначают после стихания симптомов заболевания.

Общие сведения

Нейропатия лицевого нерва (синоним — неврит лицевого нерва, паралич Белла) представляет собой паралич/парез лицевого нерва, сопровождающийся чувствительными, двигательными и вегетативными нарушениями в зоне иннервации мимических мышц и асимметрией лица. Нейропатия лицевого нерва (НЛН) является одной из распространенных и актуальных проблем неврологии.

Удельные поражения лицевого нерва по данным разных авторов составляют от 9,3 до 12,8% от всех заболеваний периферической нервной системы. Код неврита лицевого нерва по МКБ-10: G51.0 — Паралич Белла. В современной терминологии термин «паралич Белла» принято употреблять лишь для обозначения поражения лицевого нерва неизвестной этиологии (идиопатического происхождения), в то время как невропатия лицевого нерва является более широким понятием, включающим все разнообразие форм.

В первую очередь необходимо отметить, что НЛН развивается всегда лишь при поражении нервного волокна от двигательного ядра лицевого нерва до его выхода из шилососцевидного отверстия (периферический парез) и всегда на одноименной стороне в отличии от центрального пареза, который возникает преимущественно при инсульте и зачастую сочетается с парезом конечностей, развивающихся на противоположной очагу стороне (рис. ниже).

Лицевой нерв (ЛН) относится к преимущественно двигательным нервам, которые обеспечивают мимику, процессы моргания, жевания, глотания, нахмуривания. Однако в составе ствола лицевого нерва также проходят составные части промежуточного нерва — парасимпатические (секреторные) и чувствительные (вкусовые) волокна, иннервирующих слюнные железы, а также вкусовую чувствительность языка.

Относительно высокая частота поражения лицевого нерва во много обусловлена присущими ему анатомо-топографическими особенностями — нерв имеет сложный и длительный ход в узком костном канале височной кости. Наиболее уязвимым отрезком ЛН (в котором происходит его ущемление/сдавливание) является отрезок, расположенный в узком извитом канале где в случаях развития отека, обусловленного различными причинами (например, воспалением) и происходит его сдавление.

Среди разных локализаций поражения периферического отдела ЛН паралич Белла относится к наиболее часто встречаемой патологии (16-25 случаев /100 000 населения) и обусловлен развитием отека и последующей его компрессии в костном канале (туннельный синдром). Высокая ранимость ЛН в фаллопиевом канале объясняется превалированием его в поперечном сечении канала, где он занимает 40%-70% всей площади. При этом несмотря на то, что канал в отдельных местах сужается, толщина самого нервного ствола остается неизменной.

В подавляющем большинстве случаев периферический парез лицевого нерва проявляется односторонним поражением лицевого нерва. Правая/левая лицевая сторона поражаются с одинаковой частотой. На долю двусторонней невропатии ЛН приходится всего 6,2% всех его поражений. Средний возраст начала заболевания около 40 лет, но может встречаться в любом возрасте. Наименьший показатель заболеваемости отмечается у детей в возрасте до 10 лет, повышается у лиц возрастной группы 10–29 лет, стабильные показатели характерны для лиц 30–69 лет и максимальных показателей достигает в популяции больных после 70 лет.

Для заболевания характерна высокая частота осложнений (7–18% случаев), в 24,5% отмечаются рецидивирующие невропатии ЛН. Повторные невропатии по сравнению с первичными протекают более тяжело, труднее лечатся и крайне редко завершаются полным восстановлением. Нейропатия лицевого нерва, как пишут многие пациенты, посещающие специальный форум, является чрезвычайно психотравмирующей ситуацией для больных и крайне негативно отражается на психоэмоциональной сфере и физическом состоянии пациентов вплоть до развития невроза. Паралич ЛН является частой причиной длительного нарушения трудоспособности и существенно снижает качество жизни.

Дополнительные методы диагностики лицевого неврита в международной клинике Медика24

Электромиография – исследование, во время которого при помощи специальных электродов определяют характер и качество проведения сигнала по нерву, ответ мышц. Это помогает выявить повреждение лицевого нерва и уровень, на котором оно произошло.

Методы визуализации – врач может назначить вам компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Эти исследования помогают в диагностике некоторых состояний, которые привели к возникновению симптомов неврита лицевого нерва, например, перелома костей черепа, онкологических заболеваний.

Если невролог посчитает, что ваши жалобы могли быть вызваны сахарным диабетом или инфекционным заболеванием, вам назначат соответствующие лабораторные методы диагностики.

Частная медицина часто грешит тем, что врачи стараются назначить пациентам как можно больше диагностических процедур, «на всякий случай». В в международной клинике Медика24 вам будут назначены только те исследования, которые необходимы в вашей ситуации. У нас даже работают специалисты – врачи-координаторы, которые следят, чтобы каждый пациент получил полноценную медицинскую помощь, но не переплачивал за лишнее. Наша главная ценность – ваше здоровье.

Международная клиника Медика24 — место, где работают опытные профессионалы и применяются наиболее современные методы диагностики, позволяющие быстро установить достоверный диагноз. Мы работаем круглосуточно, звоните в любое время: +7 (495) 230-00-01.

Лицевой гемиспазм. Параспазм. Блефароспазм

Это заболевания, сходные с болезнями лицевого нерва. Даже врачи нередко их путают. Мы обязательно разберемся в причинах болезни и выполним необходимое лечение.

Лицевой гемиспазм – приступы непроизвольного сокращения или подергивания мимических мышц с одной стороны, сходные с нервным тиком глаза (подробнее о причинах и лечении неврных тиков (в т.ч. глаза) здесь). Может выглядеть, как прищуривание, зажмуривание, отведение угла рта или кончика носа, опускание подбородка. Подробнее о нервном тике (в т.ч. глаза и его причинах)

Лицевой параспазм – приступ непроизвольного сокращения мимических мышц с обеих сторон. Встречается гораздо реже гемиспазма и чаще имеет общие с ним причины. 

Блефароспазм  –  заболевание, начинающееся с учащенного моргания, которое впоследствии переходит в интенсивное неконтролируемое зажмуривание глаза или обоих глаз. Подробнее

Будем рады Вам помочь в поиске причины и лечении лицевого гемиспазма (нервного тика глаза), лицевого параспазма, блефароспазма.

Причины

Долгое время не было единого взгляда на причины, вызывающие невралгию. Однако в настоящее время установлено, что в абсолютном большинстве случаев заболевание вызвано нейроваскулярным конфликтом — проходящим рядом с тройничным нервом сосудом. Иногда заболевание вызвано узостью костных каналов, в которых располагаются ветви тройничного нерва.
Иногда заболевание развивается после неграмотно проведенной операции по удалению зуба. Развивается воспалительный процесс, который уже в свое очередь переходит на тройничный нерв. Гораздо реже причиной невралгии является травматическое повреждение костей лицевого черепа, приводящее к непосредственной травматизации ветвей нерва. Иногда к заболеванию может привести опоясывающий герпес, опухоль ствола мозга, рассеянный склероз.

Как от причины зависит лечение?

До 2007 года эксперты спорили о том, какие виды лечения при неврите лицевого нерва наиболее эффективны. Одни настаивали на применении противовирусных препаратов, так как заболевание чаще всего вызвано вирусной инфекцией, другие отдавали предпочтение глюкокортикостероидам (гормональные препараты, которые обладают мощным противовоспалительным эффектом), третьи утверждали, что лучше действует их сочетание.

После клинических исследований было решено, что наиболее эффективны глюкокортикоиды.

Правильно определить причину болезни и назначить эффективное лечение сможет только врач-невролог. Посетите доктора сразу же, как только вас начали беспокоить первые симптомы. Запишитесь на прием к неврологу в международной клинике Медика24 по телефону +7 (495) 230-00-01.

Основное проявление неврита лицевого нерва – паралич мышц лица. Обычно он возникает на одной стороне, у 2-х пациентов из 100 – с двух сторон. Этот симптом не характерен исключительно для лицевого неврита. Он может возникать и при других заболеваниях: при инсульте, некоторых инфекциях, болезни Лайма, онкологических заболеваниях.

Опытный врач-невролог сможет разобраться в причинах мимического паралича и вовремя назначить лечение, которое поможет.

Диагностика неврита лицевого нерва в клинике: что происходит в кабинете невролога?

Во время беседы доктор может задать вам следующие вопросы:

• Когда вы заметили, что у вас возник паралич мышц лица? Как это произошло – резко, неожиданно, или постепенно?
• Переносили ли вы недавно какие-либо инфекционные заболевания?
• Были ли у вас прежде похожие проблемы? Страдал ли параличом Белла кто-то из ваших близких родственников?
• Какие еще у вас есть жалобы?
• Беспокоят ли вас боли в области лица, уха?
• Хорошо ли вы чувствуете вкус пищи?

Далее врач проведет общий неврологический осмотр, так как проявления неврита лицевого нерва могут быть вызваны другим, более серьезным заболеванием. Вас попросят поднять и нахмурить брови, улыбнуться, оскалить зубы, высунуть язык – эти тесты помогут определить нарушение работы мышц лица. Если после осмотра врач затрудняется установить точный диагноз, вам назначат дополнительные методы диагностики.

В в международной клинике Медика24 работают опытные врачи-неврологи, действуют единые, разработанные экспертами, стандарты. Вас внимательно осмотрят, назначат все необходимые в вашем случае процедуры, установят точный диагноз.

Абсцесс после удаления зуба

Абсцесс после удаления зуба — отдаленное осложнение операции удаления зуба, возникающее в результате контаминации микроорганизмами раневой поверхности. При удалении зубов могут травмироваться не только ткани, окружающие зуб, но и слизистая полости рта и щёк. Свежая рана — благоприятная среда и входные ворота для микроорганизмов. Поэтому при соответствующих обстоятельствах в мягких тканях или в лунке может образоваться абсцесс, который со временем и без лечения может «разлиться» с образованием флегмоны нескольких областей.

Причины абсцесса

Причиной абсцесса может стать несоблюдение правил асептики и антисептики непосредственно во время операции удаления зуба. В результате неправильных действий врача, происходит попадание инфекции в лунку зуба и последующим нагноением. Также инфицирование лунки и мягких тканей может произойти по вине самого пациента при невыполнении им всех рекомендаций стоматолога. Пациент должен строго выполнять назначенные процедуры, в противном случае повторного оперативного вмешательства не избежать.

Профилактика и лечение абсцесса зуба

Профилактикой появления абсцесса после удаления зуба является элементарная регулярная гигиена полости рта и выполнение всех рекомендаций врача-стоматолога. Также к профилактическим мерам можно отнести посещение стоматолога при наличии болезненных ощущений в течение нескольких дней после удаления зуба. Лечение абсцесса заключается во вскрытии и очищении полости абсцесса, удалении гнойных образований и назначении противовоспалительной терапии. Иногда абсцесс вскрывается самостоятельно, и болезненность исчезает. Но это не означает, что процесс купирован, поэтому необходимо дальнейшее лечение у стоматолога. В противном случае, возможно распространение инфекции на контактные области и усиление процесса.

Направление пациентов к специалисту невропатологу

В определенных ситуациях пациенты должны быть направлены к практикующему невропатологу, имеющему опыт оценки и лечения повреждений нервов:

1. при подозрении на пересечение нерва во время операции — немедленно направить к специалисту по микрохирургии;
2. в случае выявления у пациента дизестезии или полной анестезии при первом осмотре после операции, пациент должен быть направлен к невропатологу/микрохирургу, т. к. незамедлительное хирургическое вмешательство может обеспечить наилучшие шансы на нейросенсорное восстановление.

Если у пациента имеется небольшая невропатическая область, умеренная анестезия или парестезия и пациент сообщает о минимальном влиянии этих нарушений на качество жизни, необходимо дать достаточно времени для возможного нейросенсорного восстановления. Если в течение двух-трёх месяцев явления парестезии не улучшились, необходимо направить пациента к специалисту по травме нерва.

Симптомы

Симптомы достаточно многочисленны. В зависимости от степени поражения, локализации основного очага поражения, фазы заболевания:

• Слабость мимической и жевательной мускулатуры с одной стороны, проявляющееся в асимметрии лица, обвисании щеки.
• Подтекание пищи изо рта.
• Лагофтальм – невозможность полностью закрыть глаз, остается небольшая полоска белка.
• Нарушение чувствительности языка.
• Слезотечение или, наоборот, сухость глаза.
• Онемение щеки, мягкого неба и языка.
• Нарушение чувствительности кожи лица.
• Боли в околоушной области, особенно часты при инфекционно-аллергическом поражении.

Длительно нелеченный неврит может приводить к стойким патологическим проявлениям. Клиника в данном случае будет следующей:

• Стойкий парез лицевой мускулатуры.
• Нарушения чувствительности лица.
• Патологические подергивания – синкинезии – в щеке, брови и т.п. Нередко сопровождаются выраженными неприятными или даже болезненными ощущениями.

Сколько лечится неврит лицевого нерва? Каковы прогнозы?

В большинстве случаев прогноз при неврите лицевого нерва благоприятный – примерно 75% пациентов полностью выздоравливают. Если проводится лечение, а симптомы болезни не проходят больше 3-х месяцев, то шансы на полное восстановление сильно снижаются.

Если спустя девять месяцев с начала заболевания сохраняются выраженные симптомы, невролог может порекомендовать следующие методы лечения:

• Мем-терапия – специальный комплекс упражнений, который помогает укрепить мышцы лица, улучшить движения в них.
• Пластическая хирургия. Улучшает внешний вид лица, но не решает проблему с нервом.
• Инъекции ботокса – в некоторых случаях могут помочь, в сочетании с лечебной гимнастикой.

Лечение нужно начинать сразу, как только появились первые симптомы. Раннее начало терапии повышает шансы на полное восстановление. Запишитесь на прием к неврологу в медицинском центре Международная клиника Медика24 по телефону +7 (495) 230-00-01. 

Основная функция лицевого нерва – иннервация мышц лица. Он обеспечивает мимику, движения губ, век. Также он отвечает за следующие функции:

• Вкусовая чувствительность передних двух третей языка.
• Иннервация некоторых слюнных желез – усиление выделения слюны.
• Отчасти лицевой нерв принимает участие в обеспечении чувствительности ротоглотки, кожи.
• Иннервация стременной мышцы в среднем ухе (барабанной полости). Она ограничивает подвижность слуховых косточек и тем самым защищает ухо от травм громкими звуками.

Соответственно, симптомы неврита лицевого нерва представляют собой расстройства этих функций. Самое яркое проявление – нарушение движений в мимической мускулатуре.

Лицевой нерв – парный, то есть у человека их два – справа и слева. Чаще всего неврит возникает на одной стороне. Намного реже он бывает двухсторонним.

Общие выводы относительно алгоритмов лечения

1. Механизм повреждения нерва и сроки реагирования/вмешательства врача имеют первостепенное значение для принятия решений относительно лечения травм тройничного нерва. Есть всего 24 часа от повреждения нерва до выявления этого состояния, чтобы максимизировать шансы на выздоровление.
2. Хирургическое лечение может быть показано сразу после операции в конкретных случаях.
3. Постоянные центральные и периферические изменения происходят в нервной системе через 3 месяца после травмы, которые вряд ли откликнутся на хирургическое лечение.
4. Исходя из знаний клеточных и биохимических механизмов, идеальным временем для восстановления нерва являются первые 2–3 недели после травмы. Именно в этот период происходит максимальное восстановление сенсорных функций.
5. Долгосрочное лечение пациентов в основном включает медикаментозные и психологические алгоритмы.
6. Консультирование и поддержка — самый полезный инструмент для лечения пациентов с постоянными сенсорными проблемами, связанными с повреждением нерва.
7. Медикаментозная симптоматическая терапия показана пациентам с хронической болью или дискомфортом, а также пациентам с тревогой и/или депрессией в связи с хронической болью. Однако, в связи с тяжёлыми побочными эффектами от групп препаратов, которые направлены на лечение хронической боли — менее 8% пациентов остаются на лекарствах.
8. Обезболивающие средства для местного применения — Версатис Пластырь Лидокаин 5% — 12 часов через 12 часов.
9. Системные обезболивающие — Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин и Нортриптилин), Противоэпелептические средства (Прегабалин-Лирика или Габапентин) — блокаторы невропатических болей, однако иногда за такое облегчение пациенту приходится расплачиваться депрессией и даже навязчивыми суицидальными мыслями.
10. Хирургические вмешательства:
    — если пересечение нерва достоверно известно — немедленная микрохирургия нервного волокна (наложение микрохирургического шва) с последующим контролем ранних признаков регенерации периферических ветвей нервов;
    — удаление имплантата в течение первых 24 часов (в идеале);
    — ревизия поврежденного нижнего альвеолярного нерва не позже, чем 4 недели после повреждения, например фрагментами корня третьего моляра или выведенной эндодонтической масой к канал нерва;
    — ревизионная хирургия поврежденного язычного нерва в течение первых 3-х месяцев после травмы.

Похожие записи:

Вакцина пентаксим Суточное мониторирование артериального давления (смад) Тебантин Раствор фукорцин бесцветный жидкость кастеллани: инструкция по применению Симптом «кома в горле» Научно-образовательныйпортал iq