Дмс или омс: тонкости отечественного медстрахования

Введение

Конституция Российской Федерации в статье 41 гарантирует оказание в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатной медицинской помощи, в том числе, за счет средств страховых взносов. Правоотношения, предметом которых являются права и обязанности сторон в связи с оказанием указанной медицинской помощи, регламентируются федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ «Об ОМС»). Под данным видом обязательного социального страхования нормативный акт понимает систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (заболевание или иное состояние здоровья застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи.

Положения Конституции уточняются в статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» где указывается, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации и устанавливает перечень видов, форм и условий бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, для которых оказание медицинской помощи осуществляется бесплатно.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), которая определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Территориальная программа ОМС определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Эффективность системы обязательного медицинского страхования, между тем, ставится под сомнение не только плательщиками взносов и пациентами, но и врачами, а также экспертами, включая аудиторов Счетной палаты. Так, еще в 2017 году Счетная палата выявила, что в листе ожидания находились пациенты, для которых наличествовала возможность оказания медицинской помощи ранее, планируемые объемы на год были не выполнены, в том числе, федеральными медучреждениями. Например, Военно-медицинская академия им. Кирова в 2016 г. получила объемы на 3 трансплантации, из которых была осуществлена только одна. При этом, объемы высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой на платной основе, росли кратно.

В целях повышения эффективности обязательного медицинского страхования и обеспечения доступности медицинской помощи, распоряжением Правительства Российской Федерации от 29.09.2020 г. № 2492-р в Государственную Думу был внесен проект федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 1027750 — 7. После ряда корректировок проекта, система обязательного медицинского страхования была трансформирована вследствие издания федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Изменения потребовали разработки ряда подзаконных актов.

В данной статье подробно рассматриваются новеллы законодательства, регулирующего систему обязательного медицинского страхования, которые начнут работать в 2021 году.

Обязательное медицинское страхование

Разные виды медицинского страхования имеют список услуг, который может значительно отличаться. И все же, обязательный страховой пакет включает в себя:

  1. Обслуживание медицинского типа в экстренных ситуациях.
  2. Предоставление амбулаторной помощи, которая может понадобиться в поликлинике: проведение полной диагностики организма, проведение комплексного лечения на территории больницы, в дневном стационаре или в домашних условиях. Если возникает необходимость, обратиться за помощью можно также и в выходные дни или праздники.
  3. Предоставление помощи в стационарном отделении больницы при наличии патологий беременности, проведении аборта, родах, а также при острых приступах хронического заболевания, травме, отравлении, острых болезнях и в случаях, когда пациенту необходим круглосуточный надзор.
  4. Помощь медицинского характера в случаях, когда возникает необходимость использования высокотехнологичных методов лечения болезни или при использовании комплекса услуг диагностического и терапевтического лечения в условиях стационара, если надо использовать уникальные и/или сложные методики.
  5. Работа с населением просветительского характера, которая включает в себя ряд мероприятий, направленных на санитарно-гигиенические нормы.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • лица, на которых оформлен страховой полис:
  • личности, которые проводят страхование;
  • федеральный фонд.

Объектами обязательного страхования называют:

  • фонды территориального значения;
  • организации медицинского характера, обеспечивающие страховую деятельность;
  • разнообразные организации, чья деятельность находится в сфере медицинского обслуживания.

Для лучшего понимания всей системы необходимо знать нюансы процесса взаимодействия между собой субъектов страхования и объектов ОМС. Если смотреть на картину в целом, то все виды медицинского страхования в РФ выглядят как сеть, состоящая из всех субъектов ОМС и их отношений между собой, приводящих к решению вопросов по формированию новых страховых фондов, а также использованию финансовых поступлений на предоставление помощи медицинского характера. Основной частью денежного обеспечения ОМС является бюджет России, поступления из которого регулируются в пределах системы.

Государственные стоматологии Москвы

Государственная стоматология предоставляет населению Москвы и Подмосковья лечение бесплатно, достаточно предъявить полис ОМС (обязательного медицинского страхования). Выдают такой документ всем гражданам РФ. Страховая компания, заключившая договор с государственными стоматологическими поликлиниками, оплачивает услуги врача, которые пациент получает бесплатно.

В поликлинических отделениях услуги оказываются бесплатно. При необходимости в госпитализации в челюстно-лицевое отделение (в случае травмы), выдается направление, по которому пациент тоже может пройти бесплатное хирургическое лечение.

Каждая поликлиника оказывает стоматологическую помощь людям, которые прикреплены к ней. Это можно сделать в своей районной поликлинике

Документ действует на территории всей России, важно прийти в страховую компанию по месту жительства, в случае смены адреса проживания и обслуживания

Государственная стоматологическая клиника требует к ней особого прикрепления. Необходимо предоставить полис ОМС, СНИЛС, паспорт, заявление о прикреплении. В экстренной ситуации лечение или удаление зубов оказывается в день подачи документов. В остальных случаях необходимо записаться.

Государственная поликлиника предоставляет лечение по полису ОМС: первичное посещение. Стоматолог лечит кариес, воспалительные заболевания полости рта, удаляет зубы, чистит зубной камень, извлекает инородное тело из канала зуба, вправляет вывих челюсти.

Бесплатная стоматология в поликлинике проводит операции на мягких тканях, назначает физиотерапию, делает рентген. Детям оказываются услуги ортодонта с лечением простыми конструкциями, восстанавливается эмаль бюджетными методами.

Стоматология для пенсионеров может оказывать услуги дома, когда пациент не имеет возможности передвигаться. Протезирование бесплатно оказывается некоторым льготным категориям населения.

В государственной поликлинике применяются силикатные, стеклоиномерные пломбировочные материалы, средство, полирующее эмаль, отечественные анестетики, мышьяк. Светоотверждаемая пломба ставится за стоимость материала, работа врача для пациента бесплатна.

В некоторых случаях на лечение в поликлинике цены государственной стоматологии устанавливаются низкие для тех, кто хочет попасть на прием, но не имеет полиса ОМС, или не хочет ждать очереди.

На нашем портале представлены государственные поликлиники, находящиеся в каждом районе Москвы и Подмосковья. Указаны адреса, контактная информация для обращения населения.

Бумажный полис ОМС

Полис обязательного медицинского страхования в бумажном варианте представляет собой лист формата А5. Бланк полиса защищен водяными знаками и голографической наклейкой, что усложняет его подделку.

Образец бумажного полиса ОМС:

На фото выше показан бумажный полис ОМС нового образца. В процессе обновления бумажного бланка из полиса исчезла информация об адресе застрахованного.

Теперь информация о лице, застрахованном в системе ОМС, включает:

— ФИО, пол и дату рождения застрахованного лица

— 16-значный контрольный номер

— штрих-код, дублирующий текстовую информацию.

Действующий полис ОМС обязательно должен быть заверен печатью страховой компании, оформившей полис.

За несколько лет активного использования бумажного полиса ОМС выявились недостатки его формат.

При привычном сворачивании полиса для вложения, к примеру, в паспорт, от частого использования начинает стираться штрих-кода, попадающий прямо на линии сгиба. В результате полис приходит в негодность и его придётся заменить.

Поэтому сейчас выпускают прозрачные пластиковые обложки на полисы ОМС, в которые рекомендуется упаковать свой полис, чтобы избежать повреждения информации.

Важно! Ламинировать полис ОМС категорически запрещено — медицинские учреждения не принимают ламинированные полисы в качестве подтверждения факта страхования по системе ОМС

Образцы старого и нового полиса ОМС

Почти каждый житель Российской Федерации знает, как выглядит полис ОМС и какие преимущества получают лица, застрахованные по системе обязательного медицинского страхования. Однако в 2019 г. законодательством установлен последний образец полиса, который отличается от прежнего образца. А вот, как и чем отличается, рассмотрим более подробно.

Значение термина

Полис обязательного медицинского страхования – документ, позволяющий получить бесплатное медицинское обслуживание в государственных лечебных учреждениях России, которые ведут свою деятельность по системе ОМС. Этот документ своего рода страховка и на территории РФ является обязательным для получения бесплатного лечения.

Полис ОМС оформляется бесплатно на любого гражданина России. Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории нашей страны, также предусмотрена выдача страхового полиса.

Исключение составляют лишь военнообязанные, которые обслуживаются в лечебных учреждениях за счет бюджета.

В базовую программу медицинской помощи с полисом ОМС входит огромный перечень предоставляемых услуг. Ознакомиться с ним можно изучив ФЗ РФ №326 от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании». При этом для каждого региона РФ у ОМС предусмотрен дополнительный пакет услуг. Если возникнут вопросы, можно позвонить на горячую линию ОМС по телефону 8 (495) 952-93-21.

ВАЖНО! В ситуациях, требующих экстренного медицинского вмешательства, помощь оказывается и без страховки. Кроме лечения по страховке, можно получать и бесплатные препараты, но только те, которые входят в перечень жизненно необходимых

Кроме лечения и медикаментов, с ОМС можно пройти и бесплатное обследование – диспансеризацию или профилактический осмотр

Кроме лечения по страховке, можно получать и бесплатные препараты, но только те, которые входят в перечень жизненно необходимых. Кроме лечения и медикаментов, с ОМС можно пройти и бесплатное обследование – диспансеризацию или профилактический осмотр.

Многие организации и предприятия страны, которые озабочены состоянием здоровья сотрудников, делают прохождение диспансеризации обязательной процедурой для своих служащих.

В любом случае, при возникновении вопросов касательно получения услуг по страховке, нужно позвонить на горячую линию ОМС.

Этапы оформления

Получить можно и дубликат документа, если по каким-либо причинам оригинал пришел в негодность или был утерян. Для этого потребуется написать заявление на восстановление и приложить к нему паспорт и СНИЛС. Образец заявления можно скачать здесь.

Как выглядит полис ОМС нового образца

Граждане, получившие медицинский полис до 2016 года, могут и не догадываться о том, как выглядит полис ОМС нового образца. Последний образец полиса ОМС кардинально отличается от прежнего варианта своими внешними характеристиками, но никак не влияет на перечень оказываемых медицинских услуг.

До 1 мая 2011 года полис ОМС был в виде пластиковой карточки зеленого цвета. Затем до 2016 года страховой полис представлял собой бумажный документ формата А5, который выдавался в голубых конвертах с окошком, через который можно было посмотреть номер документа, при этом даже не вынимая его.

На нижней части карточки находится 16-ти значный идентификационный номер, а чуть выше имеется чип с зашифрованными данными владельца.

Таким образом, несмотря на кардинальное внешнее отличие, перечень медицинских услуг, положенный застрахованным гражданам, не изменился. Несмотря на появление нового образца, старые полисы продолжают действовать до окончания своего срока действия.

Период действия полиса последнего образца не изменился и составляет 5 лет с момента получения. Получить документ можно в любом возрасте, в том числе и несовершеннолетним. Отличительным моментом взрослого документа от детского является отсутствие фотографии на полисе несовершеннолетнего.

Важно! Еще не все поликлиники страны оснащены оборудованием для чтения данных с чипов. Поэтому, прежде чем обращаться в медицинское учреждение, нужно уточнить этот момент

Преимущества и недостатки полисов последнего образца

Как и любая другая страховка, полис ОМС нового образца имеет свои положительные и отрицательные стороны.

Переход от старых полисов ОМС к новым – процесс поэтапный. Поэтому не стоит волноваться по поводу того, что на руках все еще предыдущая версия страховки. К моменту истечения срока действия всех старых образцов, система должна усовершенствоваться и не доставлять никаких неудобств.

Статья по теме:  Как сделать денситометрию по полису ОМС

Как выглядит полис ОМС нового образца?

Все рассмотренные выше варианты, выпуск которых начался после 1 мая 2011 года – бумажный, электронный полис и УЭК — являются сегодня действительными и равнозначными. Они гарантируют одинаковый набор бесплатных медицинских услуг, предусмотренных законодательством, и будут сохраняться до полного перехода населения на единый образец.

Бумажный полис нового образца

Голубой бумажный документ формата А5 являет собой бланк с водяными знаками, который по размерам соответствует половине стандартного листа из альбома. Он двухсторонний — на каждой из них содержится перечень необходимых данных о владельце. На лицевой стороне бумажного полиса нового образца представлены:

  • Государственный герб РФ;
  • Фамилия, имя, отчество застрахованного, его пол и дата рождения;
  • Номер документа, состоящий из 16 цифр;
  • Уникальный штрих-код;
  • Голограмма;
  • Срок действия бланка.

С 1 августа 2012 года начали выдаваться бланки, штрих-код на которых был перенесен из центра ближе к верху, чтобы избежать стирания изображения в результате перегибов листа. Выглядят оба варианта так:

На обратной стороне полиса представлена следующая информация:

  • Данные о страховом медицинском учреждении, к которому прикреплен владелец (название, адрес, телефон);
  • Подпись ответственного сотрудника медорганизации;
  • Печать медицинского учреждения.

На обороте предусмотрена возможность смены гражданином медорганизации, к которой он может прикрепиться — до 10 раз. Для этого необходимо предоставить бланк в поликлинику и зафиксировать изменения. При смене места жительства именно на оборотной стороне записываются новые данные о страховой компании, ее контактных данных.

Бумажный вариант полиса нельзя ламинировать и желательно не сгибать. Для такого документа фото владельца не требуется.

Электронный полис ОМС

Электронный полис ОМС изготовлен в виде трехцветной пластиковой карты стандартного размера (напоминает обычную банковскую), легко помещается в кошелек, портмоне. Он содержит чип, на котором сохраняется информация о владельце. На лицевой стороне электронного полиса нового образца представлены:

  • Номер документа из 16 цифр;
  • Изображение государственного герба РФ;
  • Название страховой компании, выдавшей электронный полис;
  • Логотип системы ОМС;
  • Чип.

На обратной стороне полиса представлена следующая информация:

  • Телефон фонда ОМС, выдавшего электронный полис;
  • Фото застрахованного человека (кроме детей до 14-летнего возраста);
  • Подпись владельца;
  • Личные данные (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол);
  • Месяц и год, когда истекает действие карты (выдается на пять лет);
  • Голограмма, указывающая на то, что электронный полис — подлинный.

При изменении каких-либо личных данных человеку нужно обратиться к сотрудникам своей страховой организации, чтобы заказать новый электронный полис ОМС. Информация, содержащаяся на чипе, корректировке не подлежит.

Универсальная электронная карта (УЭК)

УЭК — это многофункциональная пластиковая карта, в структуру которой интегрирован полис ОМС. Используя ее, можно открыть банковский счет, предоставить ее в качестве проездного билета в общественном транспорте или как СНИЛС. Она содержит максимум информации о владельце и освобождает его от необходимости носить множество карточек в кошельке. Ее получение не имеет обязательного характера и осуществляется по желанию человека. На лицевой стороне карточки УЭК представлены:

  • Электронный чип с личной информацией;
  • Логотип организации, выдавшей карту;
  • Логотип банковского учреждения, выбранного для обслуживания;
  • Номер карты;
  • Изображение государственного герба;
  • Наименование платежной системы;
  • Защитные цифры.

На обратной стороне полиса представлена следующая информация:

  • Телефон организации, которая выдала карту;
  • Фото;
  • Подпись владельца;
  • Личные данные (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения);
  • Месяц и год, когда истекает срок действия карты;
  • Номер полиса ОМС;
  • Номер СНИЛС;
  • Номер банковской карточки.

На обороте на УЭК нанесена магнитная полоса. Это позволяет использовать ее в терминалах и банкоматах для снятия наличных, осуществления безналичных платежей, перевода средств и т. д.

Что входит в бесплатное обслуживание

Основной перечень медицинских услуг по программе ОМС в 2021 году указан в статье 35 Федерального закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с данным документом полис ОМС дает возможность получить бесплатную медицинскую помощь более чем в 20 случаях.

В список услуг, оказываемых бесплатно, входят:

  • первичная медико-санитарная помощь;
  • скорая помощь (кроме санитарно-авиационной эвакуации);
  • профилактическая помощь для предотвращения болезней;
  • специализированная, в том числе и высокотехнологичная, помощь;
  • помощь в период реабилитации.

Реестр медицинских услуг в системе ОМС содержит случаи, когда осуществляется бесплатное лечение:

  • при обнаружении новообразований;
  • заболеваний эндокринной системы;
  • инфекционных и паразитарных болезней (инфекции, которые передаются половым путем, ВИЧ, туберкулез и синдром приобретенного иммунодефицита не являются страховым случаем);
  • нарушения работы нервной системы;
  • заболевания глаз и придаточного аппарата;
  • нарушения обмена веществ и расстройства питания;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • заболевания кроветворных органов, системы кровообращения и крови;
  • нарушения иммунитета;
  • кожные болезни (в том числе и подкожной клетчатки);
  • заболевания органов дыхания (в обязательное медицинское страхование входит также ПЭТ);
  • нарушения в работе органов пищеварения;
  • болезни мочеполовой системы;
  • беременности и родов (в том числе аборты и послеродовой период);
  • возникновения врожденных аномалий;
  • получения травм и отравлений;
  • хромосомных нарушений и деформаций;
  • болезни соединительной ткани и костно-мышечной системы;
  • некоторые заболевания, возникающие у детей в перинатальный период.

Территориальной программой ОМС гарантирован объем медицинской помощи граждан. И все услуги можно получить только в рамках установленного объема. Бесплатное лечение застрахованных лиц предоставляется в медучреждениях, которые участвуют в программе ОМС.

Тарифы на оказание медицинской помощи и стоимость медицинских услуг определяется правительством и территориальными властями.

Заключение

Целью реформирования системы ОМС является обеспечение доступности медицинской помощи гражданам, которые нуждаются в медицинской помощи с использованием современных методов лечения. Медицинские организации федерального подчинения, подавшие соответствующую заявку и включенные в единый реестр, смогут заключить договоры непосредственно с ФФОМС и предоставлять специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную) в рамках базовой программы ОМС. Федеральные медицинские организации параллельно могут оказывать первичную помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.

ФФОМС будет проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями федерального подчинения.

Реформа повлекла снижение нормативного размера средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС страховой медицинской организации, на расходы на ведение дела по ОМС, который устанавливается в диапазоне от 0,8% до 1,1% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам (ранее от 1% до 2%).

Разумеется, преобразования в системе здравоохранения вызвали острую общественную дискуссию.

Представители Министерства здравоохранения убеждены, что нормативы отчислений на ведение дел во многих регионах и без того невысоки, изъятие средств сопряжено с возвратом части полномочий страховщика ФФОМС, издержки страховых организации снижаются за счет подключения сервисов госуслуг и многофункциональных центров.

Сторонники реформы отмечают, что недофинансирование федеральных центров со стороны субъектов приводило к оттоку квалифицированных специалистов. С другой стороны, высокотехнологичная помощь является дорогостоящей и неподъемной для некоторых региональных бюджетов, а новый порядок позволит расширить доступ пациентов к ней. Прямое финансирование, по мнению спикера Государственной Думы В. Володина, позволить исключить «лишнее» звено в виде страховых медицинских организаций.

Некоторые эксперты высказываются о поспешности легализации двух подсистем ОМС вместо ранее существовавшей единой, поскольку такой подход может породить неравные возможности получения медицинской помощи для разных категорий пациентов. Кроме того, тот факт, что тарифы для федеральных и иных медицинских организаций будут формироваться по-разному, вызывает опасения их возможное несправедливое неравенство.

Кроме того, страховые организации, будучи независимыми, по мнению ряда экспертов, способны более эффективно контролировать качество предоставляемой медицинской помощи, чем «огосударственный» ФФОМС в отношении «прогосударственных» медицинских организаций. Правительство утверждает, что к проведению контроля будут привлекаться независимые эксперты.

Таким образом, можно заключить, что централизация свойственная всем сферам общественной жизни, нашла выражение в медицине.

Очевидно, что для медицинских организаций федерального подчинения изменения повлекут, как минимум, увеличение бюрократической нагрузки – подача заявок, заключение договоров с ФФОМС в рамках базовой программы и параллельно с ТФОМС и страховыми организациями в целях реализации территориальной программы и администрирование финансовых потоков из различных источников.

Вместе с тем, рынку страховых медицинских организаций реформа дает негативный сигнал, объявляя их «лишним» звеном, по крайней мере, в части обеспечения инновационного лечения. Остается открытым вопрос, почему применительно к одному и тому же учреждению, в оставшейся части услуг, они по-прежнему необходимы и будет ли в дальнейшем урезаться их сфера деятельности.

Кроме того, на первом этапе пациенты также могут столкнуться с неопределенностью в части инстанции, куда следует обращаться при ненадлежащем лечении. Вряд ли все из них способны четко классифицировать течение своей болезни по видам оказанной медицинской помощи. Долгое время пациенты вообще не знали, как защитить свои права, но на сегодняшний момент, благодаря СМИ, люди привыкли звонить по номеру горячей линии, указанному в полисе ОМС. Теперь же некоторым их них придется освоить еще один канал подачи жалоб, который, к тому же, территориально удален от ряда регионов по сравнению с региональными страховыми организациями.