Оказание первой помощи пострадавшим на водных объектах

Порядок констатации биологической смерти

В ст.66 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» установлены следующие правила.

Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. К ранним трупным изменениям относится охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение. К поздним трупным изменениям относятся гнилостные изменения, наличие участков жировоска, мумификация, торфяное дубление.

Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

В часы работы поликлиники констатация биологической смерти человека осуществляется врачом или фельдшером поликлиники. Вне часов работы поликлиники констатация биологической смерти человека осуществляется врачом или фельдшером бригады скорой медицинской помощи (п.13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20.06.2013 №388н).

В приказе Департамента здравоохранения города Москвы от 02.03.2017 №150 дополнительно уточняется, что при наступлении биологической смерти в салоне санитарного автомобиля констатацию биологической смерти пациента осуществляет медицинский персонал бригады скорой помощи.

При констатации смерти в автомобиле скорой медицинской помощи выездная бригада скорой медицинской помощи обязана незамедлительно сообщить об этом фельдшеру (медицинской сестре) по приему вызовов для вызова сотрудников территориальных органов МВД России либо получения разрешения на транспортировку тела умершего пациента в медицинскую организацию, осуществляющую судебно-медицинскую экспертизу (п.15 Порядка оказания скорой медицинской помощи).

При наступлении биологической смерти пациента в приемном отделении или отделении анестезиологии и реанимации после проведения пациенту сердечно-легочной реанимации совместно с выездной бригадой скорой помощи или отказе сотрудников стационара от проведения сердечно-легочной реанимации в связи с наличием ранних трупных изменений (подтвержденных консилиумом не менее 3 врачей стационара) констатацию биологической смерти осуществляет медицинский персонал стационара.

При наличии признаков биологической смерти человека реанимационные мероприятия не проводятся.

Констатация биологической смерти человека оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года №950.

Таким образом, процессы прекращения реанимационных мероприятий и констатации биологической смерти подробно регламентированы как федеральным, так и региональным законодательством, врачи четко понимают алгоритмы действий на каждой стадии процесса умирания. Современная процедура констатации смерти позволяет полностью удостовериться, что человек умер, и не будет похоронен при жизни.

Экстренная и неотложная медицинская помощь в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ)

Как уже было отмечено выше, ТПГГ содержат свои критерии экстренной и неотложной медицинской помощи, которые не всегда совпадают. А значит в каждом регионе подход к разграничению этих форм оказания медицинской помощи может отличаться. Рассмотрим некоторые примеры.

В первую очередь, имеет смысл обратиться к федеральному Постановлению Правительства от 07.12.2019 N 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Именно от этого документа отталкиваются регионы при формировании ТПГГ.

В соответствии с этим Постановлением, экстренная медицинская помощь определяется классическим образом (формулировка из ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), то есть как медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Перечень соответствующих состояний в документе не приводится. Теперь обратимся к территориальным программам.

Как можно заметить, регионы не единообразно подходят к определению критериев экстренной и неотложной медицинской помощи, что также указывает на неопределенность данных понятий в действующем законодательстве.

Проведение реанимационных мероприятий на месте вызова бригады скорой медицинской помощи

Под агонией обычно понимают терминальное состояние организма, предшествующее наступлению смерти, которое связано с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. При этом агония является обратимым состоянием, в связи с чем на данной стадии проводятся реанимационные мероприятия по спасению жизни человека.

Если человек не госпитализирован, то для проведения реанимационных мероприятий вызывают бригаду скорой медицинской помощи, которая оказывает медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» в соответствии с приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», включающую в том числе проведение первичной сердечно-легочной реанимации, анестезии и медицинскую эвакуацию пациента в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология», с поддержанием основных жизненно важных функций.

Правила прекращения реанимационных мероприятий человека утверждены постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 №950.

Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека (п.2 Правил).

Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными (при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут — (п.3 Правил).

Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека (п.5 Правил).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

• при наличии признаков биологической смерти;
• при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью (п.4 Правил).

Таким образом, если прибывшая на вызов бригада скорой медицинской помощи установит наличие ранних и (или) поздних трупных изменений, то констатируется биологическая смерть человека, реанимационные мероприятия не проводятся, оформляется протокол установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года №950.

Если прибывшая на вызов бригада скорой медицинской помощи установит состояние клинической смерти, заключающееся в остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга, то определяется, имеются ли достоверно установленные неизлечимые заболевания или неизлечимые последствия острой травмы, несовместимые с жизнью. При наличии данных условий реанимационные мероприятия не проводятся. При отсутствии данных условий проводятся реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными.

Последствия и осложнения

Говоря о том, что значит клиническая смерть для организма, следует учесть, что такое состояние приводит к проявлению серьезных последствий. Даже при условии успешной реанимации перенесенная клиническая смерть значит для человека очень серьезное потрясение, прежде всего, в физиологическом плане.

Последствия клинической смерти, прежде всего, зависят от того, сколько времени продолжалось такое состояние.

Наиболее тяжелые последствия – переход в биологическую смерть, что происходит окончательно через 10-12 минут после того, как сердце остановилось.

Но даже если удалось вернуть человека к жизни, то все равно последствия клинической смерти для организма могут быть роковыми. Если такое состояние продолжалось слишком долго, происходит гибель мозга или частичное нарушение его  функций. Как следствие, могут проявляться разнообразные неврологические расстройства, постгипоксическая энцефалопатия.

У больных после пережитого развивается постреанимационная болезнь, которая часто ведет к эндотоксикозу, полиорганной недостаточности, вторичной асистолии.

В целом вероятность осложнений повышается пропорционально периоду, на который приостанавливались жизненные функции.

Кроме того, люди пережившие клиническую смерть, ощущают и определенные психологические перемены. Очень часто у них меняются жизненные ценности, отношение ко многим вещам, эмоциональные установки.

III.ГОТОВНОСТЬ ПЕРСОНАЛА И ОБОРУДОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

А. Иногда, несмотря на
внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок все-таки
рождается в асфиксии. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен
включать в себя:

1. Создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка
   (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже 24 градусов Цельсия
   + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого).
2. Подготовку всего реанимационного оборудования (приложение I), размещенного
   в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к
   использованию,
3. Обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего
   приемами реанимации новорожденного в полном объеме; один или два других
   подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай
   экстренной ситуации.

Б. Когда прогнозируется
рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать
реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам
реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная
детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной
обязанностью членов этой бригады.

При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на
родах бригады в расширенном составе.

Причины

Такое состояние могут спровоцировать самые разнообразные факторы – болезни, травмы. Все причины подразделяют на две группы – связанные с поражением сердечной мышцы (кардиальные) и не связанные с ним (некардиальные).

К кардиальным причинам относятся первичные нарушения сократительной способности миокарда, спровоцированные острой коронарной патологией или влиянием токсических веществ. Среди таких причин выделят острый инфаркт миокарда, аритмии, электролитный дисбаланс, разрыв аневризмы аорты, ишемическую болезнь и др.

К некардиальным причинам относятся состояния, которые сопровождает развитие выраженной гипоксии. Это может быть удушение, утопление, острая дыхательная недостаточность, удар электрическим током, эмболии, поражение ядами, обструкция дыхательных путей и др. Существует риск фибрилляции и последующей остановки сердца при неправильном введении препаратов калия, сердечных гликозидов, антиаритмиков, барбитуратов.

Первая доврачебная помощь пострадавшему от электрического тока.

Необходимо как можно быстрее освободить пострадавшего от действия электрического тока, предварительно позаботившись о собственной безопасности.
Прежде всего, нужно немедленно отключить электроустановку ближайшим выключателем.
При этом надо обезопасить возможное падение пострадавшего и исключить другие травмы.
Если быстро отключить установку не удаётся, надо немедленно отделить пострадавшего от токоведущей части.

При номинальном напряжении электроустановки до 1000В, при отсутствии электрозащитных средств, можно пользоваться подручными средствами (сухие канат, доска, палка и др.), оттаскивать пострадавшего за одежду,
если она сухая и отстаёт от тела, перерубить провода топором с сухой рукояткой и т. д.

После освобождения пострадавшего от электрического тока нужно оценить его состояние и действовать по схеме оказания первой помощи на месте происшествия (Схема 1).

Какое бы несчастье не произошло – в любом случае оказание помощи следует начать с восстановления сердечной деятельности и дыхания,
затем приступить к временной остановке кровотечения.

После этого можно приступить к наложению фиксирующих повязок и транспортных шин.
Именно такая схема действий поможет сохранить жизнь пострадавшего до прибытия медицинского персонала.

Схема 1. Оказание первой помощи на месте происшествия

1. Если нет сознания и нет пульса на сонной артерии – ПРИСТУПИТЬ К РЕАНИМАЦИИ.

2. Если нет сознания, но есть пульс на сонной артерии – ПОВЕРНУТЬ НА ЖИВОТ И ОЧИСТИТЬ РОТОВУЮ ПОЛОСТЬ.

3. При артериальном кровотечении – НАЛОЖИТЬ ЖГУТ.

4. При наличии ран – НАЛОЖИТЬ ПОВЯЗКИ.

5. Если есть признаки переломов костей конечностей – НАЛОЖИТЬ ТРАНСПОРТНЫЕ ШИНЫ.

Если нет дыхания и нет пульса на сонной артерии (внезапная смерть):

• убедиться в отсутствии пульса; нельзя терять время на определение признаков дыхания;
• освободить грудную клетку от одежды и расстегнуть поясной ремень;
• прикрыть двумя пальцами мечевидный отросток;
• нанести удар кулаком по грудине; нельзя наносить удар при наличии пульса на сонной артерии;
• проверить пульс; если пульса нет, начать массаж сердца. Частота нажатия 50 -80 раз в минуту, глубина продавливания грудной клетки не менее 3 – 4 см;
• сделать «вдох» искусственного дыхания. Зажать нос, захватить подбородок, запрокинув голову пострадавшего и сделать выдох ему в рот;
• выполнить комплекс реанимации:

Правила выполнения реанимации:

• Если оказывает помощь один спасатель, то 2 «вдоха» искусственного дыхания делают после 15 надавливаний на грудину
• Если оказывает помощь группа спасателей, то 2 «вдоха» искусственного дыхания делают после 5 надавливаний на грудину.
• Для быстрого возврата крови к сердцу — приподнять ноги пострадавшего.
• Для сохранения жизни головного мозга – приложить холод к голове.

Взаимодействие партнёров.

1 — й спасатель–проводит непрямой массаж сердца, отдает команду «Вдох» и контролирует эффективность вдоха по подъёму грудной клетки.

2– й спасатель – проводит искусственное дыхание, контролирует реакцию зрачков, пульс на сонной артерии и информирует партнёров о состоянии пострадавшего: «Есть реакция зрачков! Нет пульса! Есть пульс! и т. д.

3 – й спасатель – приподнимает ноги пострадавшего для лучшего притока крови к сердцу и готовится к смене партнера, выполняющего непрямой массаж сердца.

Если нет сознания, но есть пульс на сонной артерии (состояние комы):

• повернуть пострадавшего на живот, только в положении лежа на животе пострадавший должен ожидать прибытия врачей. Нельзя оставлять человека в состоянии комы лежать на спине;
• удалить слизь и содержимое желудка из ротовой полости с помощью салфетки и делать это периодически;
• приложить холод к голове (пузырь со льдом, бутылки с холодной водой и пр.);

Реанимационные мероприятия необходимо проводить до прибытия врача. Констатировать смерть пострадавшего может только врач.

Практические навыки оказания первой помощи пострадавшему от электрического тока должны иметь все лица электротехнического персонала, имеющие группу по электробезопасности.

Освобождение от действия электрического тока

При поражении электрическим током необходимо как можно скорее освободить пострадавшего от действия шока, т.к. от продолжительности этого действия зависит тяжесть электротравмы.

Прикосновение к токоведущим частям, находящимся под напряжением вызывает в большинстве случаев непроизвольное судорожное сокращение мышц и общее возбуждение, которое может привести к нарушению даже полному прекращению деятельности органов дыхания и кровообращения.

Если пострадавший держит провод руками, его пальцы так сильно сжимаются, что высвободить провод из его рук становится невозможно.

Поэтому первым действием, оказывающего помощь должно быть немедленное отключение той части электроустановки, которой касается пострадавший.

Отключение производится с помощью выключателя, рубильника, а также путем снятия или вывертывания предохранителей.

Если отключить установку достаточно быстро нельзя, необходимо принять иные меры к освобождению пострадавшего от действия тока.

Во всех случаях оказывающий помощь не должен прикасаться к пострадавшему без надлежащих мер предосторожности, т.к. это опасно для жизни

Он должен следить и за тем, чтобы самому не оказаться в контакте с токоведущей частью и под напряжением шага.

Напряжение до 1000В

Для отделения пострадавшего от токоведущих частей или провода напряжением до 1000В, следует воспользоваться канатом, палкой, доской или сухим предметом, не проводящим электрический ток.

Можно также оттянуть его за одежду (если она сухая и отстает от тела), например, за полу пиджака или пальто, за воротник, избегая при этом прикосновения к окружающим металлическим предметам и частям тела пострадавшего, не прикрытым одеждой. Оттаскивая пострадавшего за ноги, оказывающий помощь не должен касаться его обуви или одежды, т.к. обувь и одежда могут быть сырыми и являться проводниками электрического тока.

Для изоляции рук оказывающий помощь должен надеть диэлектрические перчатки или обмотать руку шарфом, надеть на нее суконную фуражку, накинуть на пострадавшего резиновый коврик или просто сухую материю. Можно также изолировать себя, встав на резиновый коврик, сухую доску или на не проводящую электрический ток подошву. При отделении пострадавшего от токоведущих частей рекомендуется действовать одной рукой, держа вторую в кармане или за спиной.

Если электрический ток проходит в землю через пострадавшего и он судорожно сжимает в руке один токоведущий элемент (например, провод, проще прервать ток, отделив пострадавшего от земли), подсунуть под него сухую доску, либо оттащить за одежду. Можно также перерубить провода топором с сухой деревянной рукояткой или перекусить их инструментом, с изолированными рукоятками (кусачками, пассатижами). Перекусывать провода необходимо пофазно, т.е. каждый провод в отдельности, при этом необходимо стоять на сухих досках, деревянной лестнице.

Напряжение свыше 1000В

Для отделения пострадавшего от токоведущих частей, находящихся под напряжением выше 1000В следует надеть диэлектрические перчатки и боты, действовать штангой или изолирующими концами, рассчитанными на соответствующее напряжение. При этом надо помнить об опасности напряжения шага, если токоведущая часть лежит на земле и после освобождения пострадавшего от действия тока необходимо вынести его из опасной зоны.

На линиях электропередачи для освобождения пострадавшего, если он касается проводов, следует произвести замыкание проводов накоротко, набросив на них гибкий неизолированный провод.

Провод должен иметь достаточное сечение, чтобы он не перегорел при прохождении через него тока короткого замыкания. Перед тем, как произвести наброс, один конец провода надо заземлить (присоединить его к телу металлической опоры, заземляющему спуску и др.). Набрасывать проводник надо так, чтобы он не коснулся людей, в том числе, оказывающего помощь и пострадавшего. Если пострадавший касается одного провода, то часто достаточно заземлить только этот провод.

Общие сведения

Клиническая смерть – это переходной период между жизнью и биологической смертью человека. По своей сути она является обратимым этапом смерти, когда деятельность сердца и дыхание прекращается, а также не наблюдается никаких признаков жизнедеятельности. Характерными признаками такого состояния является отсутствие пульса и сознания, расширение зрачков. Объективный признак —  мелковолновая фибрилляция предсердий или изолиния на ЭКГ. Однако при таком состоянии кислородное голодание не приводит к развитию необратимых изменений в системах и органах. Код МКБ-10 такого состояния G93 (Другие поражения головного мозга).

Говоря о том, сколько длится клиническая смерть, следует отметить, что продолжительность клинической смерти составляет не больше 3-4 минут. Максимальное время, на протяжении которого организм может пребывать в таком терминальном состоянии, составляет 5-6 минут. В редких случаях фиксировалась более длительная его продолжительность.

Как определить такое состояние и правильно обеспечить первую помощь, речь пойдет в этой статье.

Проведение реанимационных мероприятий в приемном отделении

Тонким моментом при госпитализации умирающего пациента бригадой скорой медицинской помощи является передача клинической ответственности между бригадой и приемным отделением, с которым связана статистика летальности. Бригада скорой помощи, везущая пациента в состоянии клинической смерти, заинтересована передать его врачам стационара, в то время как врач приемного отделения не спешит принимать на себя ответственность.

К сожалению, на федеральном уровне данная ситуация не регламентирована, однако на уровне региона могут быть приняты нормативные правовые акты, регулирующие взаимодействие медицинских работников при поступлении пациента в состоянии клинической смерти. Например, приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 02.03.2017 №150 утвержден Регламент взаимодействия выездных бригад скорой медицинской помощи и сотрудников стационарных медицинских организаций при оказании медицинской помощи пациентам, доставленным в состоянии клинической смерти.

Так, документ уточняет, что при наступлении у пациента клинической смерти на территории стационарной медицинской организации в салоне санитарного автомобиля, не оснащенного устройством для автоматических компрессий грудной клетки (УАК), комплекс сердечно-легочной реанимации (СЛР) проводит выездная бригада скорой медицинской помощи «на месте» с незамедлительным вызовом сотрудников отделения анестезиологии и реанимации стационара (ОАиР). Эвакуация пациента в состоянии клинической смерти из салона санитарного автомобиля в ОАиР или другие отделения стационара допустима только после восстановления сердечной деятельности или по согласованию с дежурным врачом ОАиР с продолжением проведения элементов СЛР ручным или автоматическим способом. (п.1.1 Регламента).

При наступлении у пациента клинической смерти вне территории стационара в условиях бригады СМП, оснащенной УАК, СЛР с проведением автоматических компрессий во время всего этапа медицинской эвакуации проводит бригада СМП до передачи пациента врачу ОАиР стационара. Бригада СМП транспортирует пациента из санитарного автомобиля в ОАиР стационара на фоне проведения СЛР с применением УАК. В данном случае вызов сотрудников отделения анестезиологии и реанимации стационара в санитарный автомобиль скорой медицинской помощи не требуется (п.1.2 Регламента).

При наступлении клинической смерти у доставленного бригадой СМП пациента в приемном отделении стационара до передачи пациента врачу стационара комплекс СЛР незамедлительно начинает бригада СМП совместно с сотрудниками приемного отделения и проводит начатый комплекс СЛР до прибытия сотрудников ОАиР и передачи им пациента. По прибытии сотрудников ОАиР стационара медицинский персонал бригады СМП передает им пациента для продолжения СЛР (п.1.4 Регламента).

Каким может быть выход из комы?

Возможно три варианта выхода из комы. Первый — с частичным восстановлением нервной системы, работы мозга. После этого все будет зависеть от успешности реабилитационного курса. В одних случаях человек восстанавливается настолько, что может обходиться без посторонней помощи и жить почти нормальной жизнью.

Конечно, какие-то последствия все же останутся. Пребывание в коме не может пройти бесследно. Вероятно, останутся двигательные, речевые, когнитивные нарушения, произойдут изменения личности. Но это то, к чему близкие человека обычно бывают готовы. Его возвращение само по себе воспринимается ими как спасение.

Даже когда, несмотря на длительную реабилитацию, человек остается инвалидом, это не худшее, что с ним может случиться. Потому что второй вариант — это выход из комы в вегетативное состояние.

В этом случае когнитивные, двигательные, речевые способности будут утрачены. Но человек останется жив, и пока он будет живым, будет оставаться надежда. Пусть даже с медицинской точки зрения она равна или близка к нулю.

Человек будет нуждаться в постоянном уходе, внимании, заботе, на которые он, вероятно, не будет даже реагировать. К этому бывают готовы далеко не все близкие. Но все же и это не самое худшее, потому есть третий вариант выхода из комы — смерть.

Наша задача, врачей отделения анестезиологии и реанимации  Международной клиники Медика24 , состоит в том, чтобы человек вышел из комы по первому варианту. И когда это удается, мы считаем это своей победой и успехом. Это лучшее вознаграждение за наши усилия.

Похожие записи:

Обонятельные галлюцинации и трудности различения запахов как симптом эпилепсии Флемоклав солютаб Последствия и осложнения после инфаркта миокарда Однодневное голодание Шум в ушах. вы тоже это слышите? Как восстановиться после инсульта в домашних условиях