Сальметерол рецепт на латинском языке

Инструкция по применению Серетид (способ и дозировка)

Предназначен только для ингаляций. Для получения оптимального эффекта его нужно принимать регулярно даже при отсутствии клинических симптомов бронхиальной астмы и ХОБЛ. Эффективность лечения должна контролироваться регулярно. Продолжительность курса и необходимость коррекции дозы определяет врач.

Бронхиальная астма

ЛС следует снижать до минимальной эффективной дозы. Если прием 2 раза в сутки позволяет контролировать симптомы, возможно снижение частоты приема до 1 раза в сутки.

Доза флутиказона пропионата должна соответствовать тяжести заболевания.

Если терапия ингаляционными ГКС не позволяет контролировать клиническую картину, то замена на Серетид в терапевтически эквивалентной дозе может улучшить контроль течения бронхиальной астмы. Если течение бронхиальной астмы контролируется исключительно с помощью ингаляционных ГКС, то их замена на ЛС позволит снизить дозу ГКС, необходимую для контроля клинической картины.

  • Взрослым и детям от 12 лет показаны две ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки, или две ингаляции (25 мкг салметерола и 125 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки, или две ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки.
  • Детям 4-11 лет показано две ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки.

Данные о применении у детей до 4 лет отсутствуют.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Взрослым максимальная рекомендуемая доза составляет две ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки.

Применение ингалятора

Перед первым использованием, а также после недельного или более длительного перерыва необходимо снять колпачок с мундштука, встряхнуть ингалятор и выпустить две струи в воздух, чтобы убедиться в его работоспособности.

  1. Снимите с мундштука колпачок, слегка сдавив его с боков.
  2. Внимательно осмотрите устройство изнутри и снаружи, включая мундштук, чтобы убедиться в отсутствии посторонних предметов.
  3. Встряхните ингалятор и выпустите одну струю в воздух. Это поможет убедиться в том, что посторонние элементы удалены, и что содержимое устройства равномерно распределяется.
  4. Удерживайте ингалятор вверх дном, в вертикальном положении. Зажмите устройство между большим и остальными пальцами руки. При этом необходимо чтобы большой палец размещался на основании под мундштуком.
  5. Выдохните с максимальной силой. Поместите мундштук в рот, плотно обхватив его губами (не прикусывая).
  6. Делая глубокий и медленный вдох через рот, аккуратно нажмите на верхушку ингалятора, чтобы распылить препарат.
  7. Задерживая дыхание (насколько это возможно), уберите палец с верхушки устройства и извлеките ингалятор изо рта.
  8. Чтобы осуществить второе распыление удерживайте ингалятор в вертикальном положении и через 30 секунд повторите пункты 3-7.
  9. После использования ингалятора прополощите полость рта водой и затем выплюньте ее.
  10. Нажмите на колпачок мундштука и защелкните его в нужном положении. Если защелкивания не происходит, аккуратно поверните колпачок мундштука и постарайтесь закрыть его еще раз. Не нажимайте на колпачок с усилием.

Лекарственное средство также может использоваться через спейсер.

В первые несколько раз желательно попрактиковаться перед зеркалом. Если во время процедуры из уголков рта и верхней части ингалятора выходит «туман», то вам нужно сделать все заново, начиная с пункта 2.

Если врач дал вам другие инструкции по применению ингалятора, то старайтесь строго соблюдать их. В случае возникновения трудностей с использованием устройства свяжитесь с лечащим врачом.

Поскольку маленькие дети не могут самостоятельно пользоваться ингалятором, им необходима помощь взрослых. Подождите, пока ребенок сделает выдох, и с момента начала вдоха приведите устройство в действие. Упражняйтесь в применении ингалятора вместе с ребенком. Детям более старшего возраста, а также взрослым со слабыми руками следует удерживать ингалятор обеими ладонями. При этом большие пальцы должны находиться на основании ниже мундштука, а указательные — на верхней части устройства.

Очистка ингалятора

Чистить ингалятор требуется как минимум один раз в неделю. Делается это следующим образом:

  1. Удалите с мундштука защитный колпачок.
  2. Металлический баллончик не следует вынимать из пластикового кожуха.
  3. Ватным тампоном или сухой тканью протрите мундштук снаружи и изнутри, а пластиковый кожух — только снаружи.
  4. Закройте защитным колпачком мундштук.

Погружать в воду металлический баллончик запрещается.

Руководство по приему

Дозировка зависит от клинической картины и тяжести течения основного заболевания, доза для взрослых и детей старше 12 лет в два раза выше, чем для детей от 4 до 12 лет.

Сальметерол относится к базовой терапии и не подходит при астматическом статусе как неотложная помощь.

Алгоритм использования бронхолитика Сальметерол при ингаляции:

  1. Снимают защитный колпачок.
  2. Хорошо встряхивают баллон с лекарством.
  3. Баллон располагают дном вверх.
  4. Выполняют глубокий выдох.
  5. Плотно охватывают мундштук губами.
  6. Начинают глубокий вдох с одновременным нажатием на дно баллона, задерживают дыхание на 1-3 секунды и медленно выдыхают после изъятия мундштука изо рта.
  7. Защитный колпачок надевают на баллон, а мундштук тщательно промывают в теплой воде. Металлический баллон запрещается класть в воду.
  8. Избегать попадания аэрозольных частиц в глаза.

После проведенных мер допускается полоскание рта для устранения остаточных частиц.

История

Типичный ингалятор Serevent (больше не продается).

Салметерол впервые был продан GlaxoSmithKline в 1990 году под названием Serevent . Вноябрь 2005 г., FDA США заявляет, что миметики бета-2 длительного действия могут иногда приводить к фатальному ухудшению симптомов. Хотя использование ингаляционных LABA все еще является частью традиционного лечения астмы, метаанализ 2006 года показал, что сальметерол может увеличить количество смертей, связанных с астмой, но не был подтвержден другим последующим метаанализом.

По всей видимости, это связано с тем, что, хотя они облегчают симптомы астмы, они усиливают воспаление и болезненность бронхов, не будучи заметными на клиническом уровне.

Противопоказания к применению Сальметерола

Сальметерол противопоказан для следующих групп:

  • дети младше 4 лет
  • люди, страдающие аллергией на молочные белки
  • люди, страдающие аллергией на сальметерол или любой из ингредиентов, перечисленных на этикетке препарата
  • беременные женщины 
  • женщины, которые кормят грудью 

Прежде чем принимать лекарственное средство, которое содержит сальметерол, необходимо поговорить с врачом, если имеются следующие состояния:

  • высокое артериальное давление
  • заболевания щитовидной железы 
  • заболевания печени
  • заболевания сердца
  • судороги
  • диабет

Если отмечается усиление симптомов во время приема Салметерола, необходимо поговорить с врачом о прекращении приема лекарственного средства. Однако пациент не должен прекращать прием препарата, если только врач не скажет, что это безопасно.

Побочные действия

Салметерол: тремор, сердцебиение, головная боль, аритмии (в т.ч. мерцательная аритмия, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия), артралгия, аллергические реакции (кожная сыпь, ангионевротический отек), судороги скелетной мускулатуры. Флутиказон: охриплость голоса, дисфония, раздражение слизистой оболочки глотки, кандидоз полости рта и глотки, парадоксальный бронхоспазм, кожные аллергические реакции. При длительном применении в высоких дозах, могут отмечаться системные эффекты флутиказона: снижение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, глаукома.

Кому это нельзя

Салметерол не подходит следующим группам людей:

  • детям, возраст которых не превышает четыре года;
  • людям, которые принимают иные виды бета-агонистов пролонгированного действия;
  • людям, которые имеют аллергии на молочные белки;
  • людям, которые имеют аллергию на салметерол и прочие ингредиенты, указанные в инструкции к препарату;
  • беременным женщинам, поскольку врачи до настоящего времени не изучили потенциальное влияние салметерола на плод;
  • кормящим матерям, поскольку врачи пока не знают, может ли салметерол передаваться через материнское молоко и способен ли он вредить здоровью младенца.

Пациентам, которым хорошо удаётся контролировать симптомы астмы при помощи ингаляционных кортикостероидов, также не следует принимать салметерол.

Людям, которые имеют проблемы с сердцем, важно согласовывать приём салметерола с врачом

Использование салметерола необходимо согласовывать с врачом тем людям, которые страдают следующими медицинскими проблемами:

  • высоким кровяным давлением (гипертензией);
  • проблемами с печенью;
  • проблемами с щитовидной железой;
  • проблемами с сердцем;
  • судорожными припадками;
  • диабетом.

Если во время приёма салметерола симптомы обостряются, то необходимо обсудить с врачом возможность прекращения приёма данного препарата. Однако не следует делать этого без предварительной консультации с врачом.

Механизм действия

Ингаляционный сальметерол относится к группе препаратов, называемых бета-2 агонистами . Эти препараты стимулируют бета-2 рецепторы, присутствующие в мускулатуре бронхов. Это заставляет их расслабиться и предотвратить появление и ухудшение симптомов астмы. Они действуют на фермент аденилциклазу, который увеличивает концентрацию цАМФ ( циклический аденозинмонофосфат ). Этот циклический АМФ снижает тонус гладких мышц. Этот препарат в 10 000 раз более растворим в липидах, чем агонист бета-2-адренорецепторов короткого действия, альбутерол. В отличие от альбутерола, салметерол растворяется в липидном бислое клеточной мембраны, и его постепенная диссоциация от клеточной мембраны обеспечивает бета-2-адренорецепторы запасом агониста в течение длительного периода времени.

Основным заметным отличием салметерола от сальбутамола и других агонистов β 2 адренорецепторов короткого действия (SABA) является продолжительность его действия. Сальметерол действует примерно 12 часов по сравнению с сальбутамолом , который длится около 4-6 часов. При регулярном ежедневном применении в соответствии с предписаниями ингаляционный сальметерол снижает количество и тяжесть приступов астмы. Однако, как и все лекарства LABA, он не предназначен для облегчения приступа астмы, который уже начался. Формотерола было продемонстрировано , чтобы иметь более быстрое начало действия , чем сальметерол в результате более низкой липофильности , а также было продемонстрировано, что более сильнодействующим-12  μ г доза формотерола было продемонстрировано, что эквивалентно 50  μ г доза салметерола.

Взаимодействует ли Сальметерол с другими препаратами?

Сальметерол может взаимодействовать со следующими лекарственными средствами:

  • антидепрессант Нефазодон
  • любые препараты, относящиеся к классу антидепрессантов, называемых ингибиторами моноаминоксидазы
  • антибиотики Кларитромицин и Телитромицин
  • противогрибковые препараты Итраконазол и Кетоконазол
  • противовирусные препараты для лечения ВИЧ
  • диуретики и бета-блокаторы

Необходимо сказать врачу о любых лекарственных средствах или добавках, прежде чем принимать новый препарат. Это могут быть:

  • любые отпускаемые по рецепту лекарственные средства
  • диетические или травяные добавки
  • витаминные или минеральные добавки

Дозировка

Салметерол важно принимать в строгом соответствии с инструкциями, которые предоставил врач. Если человек пропустил дозу, то ему следует подождать времени приёма следующей дозы и далее принимать препарат по ранее намеченному графику. Не следует принимать две дозы одновременно, поскольку это может привести к передозировке

Не следует принимать две дозы одновременно, поскольку это может привести к передозировке

Если человек пропустил дозу, то ему следует подождать времени приёма следующей дозы и далее принимать препарат по ранее намеченному графику. Не следует принимать две дозы одновременно, поскольку это может привести к передозировке.

Точный объём дозы зависит от заболевания, которое лечит пациент. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует принимать рассматриваемое лекарство в следующих дозах:

  • для астмы — одна ингаляция дважды в день с интервалом около 12 часов;
  • для ХОБЛ — одна ингаляция дважды в день с интервалом около 12 часов;
  • для астмы физического усилия — одна ингаляция за тридцать минут перед тренировкой, если только пациент не принял две дозы данного препарата в этот же день для лечения астмы или ХОБЛ.

Аналоги

Полные аналоги Сальметерола по составу: Аиртрек, Серевент Эвохалер, Серобид, Флутисал.

Краткое описание монокомпонентных аналогов:

  1. Серевент Эвохалер – противоастматическое средство французского производителя.
  2. Серобид – селективный агонист бета-2-адренорецепторов, выпускается в Индии.

Краткое описание комбинированных аналогов:

  1. Аиртрек выпускается в форме аэрозоля, в состав входит дополнительный ингредиент – флутиказон. Фармпроизводитель – Индия.
  2. Салмерикс состоит из сальметерола и флутиказона, производится в Польше.
  3. Серетид Дискус (сальметерол и флутиказон) в блистерной упаковке из фольги с размещенными ячейками, выпускается в Великобритании.
  4. Флутисал – комбинированное средство (сальметерол и флутиказон) индийского производителя.

Медицинское использование [ править ]

  • Сальметерол используется при персистирующей астме средней и тяжелой степени тяжести после предыдущего лечения агонистом β 2 адренорецепторов короткого действия (SABA), таким как сальбутамол (альбутерол) .
  • LABA не следует использовать в качестве монотерапии, вместо этого их следует использовать одновременно с ингаляционными кортикостероидами, такими как дипропионат беклометазона или пропионат флутиказона, при лечении астмы, чтобы свести к минимуму серьезные реакции, такие как летальные исходы от астмы. Комбинация ингаляционных кортикостероидов и салметерола (LABA) оказывает синергетическое действие и снижает частоту приступов астмы, а также делает их менее тяжелыми.
  • При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) LABA можно использовать в качестве монотерапии или в комбинации с кортикостероидами. Исследование Torch продемонстрировало преимущества с точки зрения качества жизни и функции легких одного салметерола или его комбинации с ингаляционными кортикостероидами у пациентов с ХОБЛ
  • При бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой, монотерапия может быть показана пациентам без стойкой астмы. LABA не следует использовать для лечения острых симптомов.

Беременность и лактация править

Решение об использовании сальметерола во время беременности должно быть принято с учетом риска и пользы для матери. Нет хорошо контролируемых исследований сальметерола у беременных женщин. Некоторые исследования на животных показали порок развития, когда матери давали несколько клинических доз перорально. У крыс ксинафоат салметерола выделяется с молоком. Однако, поскольку нет данных, показывающих экскрецию салметерола с грудным молоком матери, решение о продолжении или прекращении терапии следует принимать на основе важных преимуществ, которые она дает матери. Беременным и кормящим женщинам перед применением салметерола следует проконсультироваться с врачом.

Особенности приема и инструкция

Кардосал можно отнести к препаратам первой линии выбора. Это лекарственное средство эффективно снижает артериальное давления и минимизирует риски опасных осложнений при контролируемой гипертонической болезни, которая поддается лечению монопрепаратами.

Лечение начинают с приема лекарства Кардосал 10 мг. Таблетки Кардосал действуют не сразу, но принимать их следует 1 раз в сутки. Первый эффект заметен спустя 4 часа после прием лекарства. Выраженное антигипертензивное действие фиксируется спустя 2 недели регулярного приема препарата, максимальное терапевтическое действие препарата проявляется спустя два месяца регулярного приема таблеток. Если минимальная дозировка недостаточна для устойчивой компенсации высокого давления, спустя несколько недель после начала терапии можно увеличить дозировку. В этом случае назначается прием таблеток Кардосал 20 мг.

Максимально допустимая дозировка при гипертонической болезни – 40 мг Кардосала в сутки. При неэффективности лечения 20 мг Кардосала, необходимо проконсультироваться с врачом о возможности добавления гидрохлортиазида в схему терапии, либо замены препарата на комбинированное лекарство.

Если прием 20 мг ольмесартана (1 таблетка Кардосал) не приносит ожидаемого результата, возможна замена препарата на Кардосал Плюс в дозировке 20 мг ольмесартана и 12.5 гидрохлортиазида. В течение нескольких недель необходимо отслеживать реакцию организма на прием комбинированного лекарственного средства. Спустя некоторое время дозировку можно увеличить до 20 мг ольмесартана и 25 мг диуретика, если терапевтический эффект от приема малых доз диуретика не соответствует ожидаемому.

Независимо от типа лекарства и дозировки, таблетку принимают один раз в сутки. Делать это необходимо ежедневно в одно и то же время. Прием пищи не влияет на эффективность лекарственного средства, поэтому принимать таблетки можно как до еды, так и после.

Применение при беременности

Препарат нельзя принимать во время беременности. Если беременность произошла в период лечения данным лекарственным средством, прием таблеток следует прекратить. Женщине необходимо проконсультироваться с лечащим врачом о назначении лекарства, которое не навредит ребенку, и разрешено для приема в период беременности.

Точных данных о том, проникает ли ольмесартан в грудное молоко, недостаточно, чтобы сделать вывод о его безопасности во время лактации. В связи с этим рекомендуется не принимать лекарственное средство в период грудного вскармливания. Гидрохлортиазид в составе комбинированного лекарства Кардосал Плюс может угнетать лактацию, поэтому его нельзя принимать при грудном вскармливании.

Беременность является противопоказанием к приему Кардосала

Применение пожилым и детям

Лекарственное средство можно принимать пациентам старше 65 лет. Изменения дозировки при этом не требуется, однако необходимо отслеживать динамику колебаний артериального давления, работу почек и печени. При возникновении тяжелых побочных эффектов следует проконсультироваться с врачом о снижении дозировки лекарства.

Кардосал не предназначен для приема детьми. Лекарственное средство могут принимать только взрослые пациенты, так как исследований о влиянии препарата на детский организм не проводилось.

Назначение при нарушении работы печени и почек

При тяжелой почечной недостаточности прием препарата запрещен. При средней и умеренно выраженной почечной недостаточности лекарство принимать можно, однако максимально допустимая суточная дозировка уменьшается вдвое и составляет 20 мг ольмесартана.

При назначении лекарства Кардосал Плюс схема приема не меняется, однако необходимо регулярно проверять работу почек для своевременного выявления негативной динамики.

При тяжелых нарушениях в работе печени лекарство не назначается. При легких и умеренно выраженных нарушениях препарат принимать можно, но с условием постоянного отслеживания изменений в работе органа. Начальная дозировка в этом случае должна составлять не больше 10 мг основного действующего вещества, максимально допустимая дозировка составляет 20 мг ольмесартана.

При обострении почечной или печеночной недостаточности, развитии холестаза, желтухи или гематурии на фоне приема лекарственного средства, необходимо срочно проконсультироваться с врачом.

Ограничения

Сальметерол абсолютно противопоказан к применению при индивидуальной непереносимости активного компонента, реакции немедленного действия в анамнезе (крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок). В педиатрической практике не рекомендован детям младше 4 лет.

Персонально корригируют дозу и наблюдают в динамике за пациентами с сердечно-сосудистыми патологиями: аритмией, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью с частыми приступами гипертонического криза.

Сальметерол с осторожностью применяют при эндокринопатиях (тиреотоксикоз, тиреотоксический криз, феохромоцитома) в связи с изменением показателей иона калия в крови, т. к. наблюдается его снижение

наблюдается его снижение.

Инструкция по применению разрешает использование Сальметерола при вынашивании ребенка, однако он назначается в случае, если ожидаемый лечебный эффект для матери гораздо выше возможных фетопатий. Больным пожилого и старческого возраста определяется средняя терапевтическая доза.

История [ править ]

Ранее использовался дозированный ингалятор салметерола марки Серевент.

Типичный ингалятор сухого порошка салметерола «дискус».

Салметерол, впервые продаваемый и производимый компанией Glaxo (ныне GlaxoSmithKline, GSK) в 1980-х годах, был выпущен как Serevent в 1990 году. Продукт продается GSK под брендом Allen & Hanburys в Великобритании. необходима цитата

В ноябре 2005 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило медицинское заключение, в котором информировало общественность о результатах, показывающих, что использование агонистов β 2 длительного действия может привести к ухудшению симптомов и в некоторых случаях к смерти.

Хотя использование ингаляционных LABA по-прежнему рекомендуется в руководствах по лечению астмы для улучшения контроля симптомов , были высказаны дополнительные опасения. Большой метаанализ объединенных результатов 19 испытаний с 33 826 участниками показывает, что салметерол может увеличить небольшой риск смерти, связанной с астмой, и этот дополнительный риск не снижается при дополнительном использовании ингаляционных стероидов (например, как в случае комбинации продукт флутиказон / салметерол ).
Это происходит потому, что, хотя LABA облегчают симптомы астмы, они также без предупреждения способствуют воспалению бронхов и повышенной чувствительности.

Побочное действие

При применении сальметерола частота побочных эффектов незначительна, общая частота побочных явлений при применении препарата составляет 16%, частые побочные эффекты (головная боль, судороги, тремор, тахикардия) наблюдаются с частотой 1,5-3% при применении 50 мкг препарата и 7-8% при применении 100 мкг сальметерола. Другие побочные эффекты — аллергические реакции (кожная кожи, зуд кожи, крапивница, отек Квинке), тошнота, рвота, стоматит и фарингит вследствие раздражения слизистых оболочек, аритмии (в том числе фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия), артралгии, нервозность, парадоксальный бронхоспазм, гипокалиемия — наблюдаются редко.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Сальметерол препятствует выработке медиаторов воспаления в тучных клетках (гистамин, ПГD2, лейкотриены). Подавляет развитие аллергической реакции на ранней и поздней стадии. Под действием лекарства уменьшается гиперреактивность бронхов, увеличивается частота колебаний ресничек, расположенных на мерцательном эпителии, улучшается мукоцилиарный клиренс. Данное вещество снижает степень повреждения эпителия дыхательного тракта Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae, снимает отечность слизистой бронхов.

Действовать препараты Сальметерола начинают спустя несколько минут после ингаляции (до 20 минут). Эффект сохраняется в течение 12 часов. У лекарства высокая степень связывания с белками крови, до 97%.

Метаболизм протекает в тканях печени, период полувыведения составляет около 9-10 часов. Выделяется препарат с помощью почек и пищеварительного тракта в виде гидроксилированного метаболита.

Медицинское использование

  • Салметерол используется при хронической астме средней и тяжелой степени тяжести после предыдущего лечения препаратами короткого действия. β2 агонист адренорецепторов (SABA) такие как сальбутамол (альбутерол).
  • LABA не следует использовать в качестве монотерапии, вместо этого их следует использовать одновременно с ингаляционными кортикостероидами, такими как беклометазона дипропионат или флутиказона пропионат в лечении астма чтобы свести к минимуму серьезные реакции, такие как смерть от астмы. Комбинация ингаляционных кортикостероидов и сальметерола (LABA) оказывает синергетическое действие и снижает частоту приступов астмы, а также делает ее менее тяжелой.
  • В хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) LABA могут использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с кортикостероидами. Исследование Torch продемонстрировало преимущества с точки зрения качества жизни и функции легких одного салметерола или его комбинации с ингаляционными кортикостероидами у пациентов с ХОБЛ.
  • В упражнениях бронхоспазм монотерапия может быть показана пациентам без стойкой астмы. LABA не следует использовать для лечения острых симптомов.

Беременность и период лактации

Решение об использовании сальметерола во время беременности должно быть принято с учетом риска и пользы для матери. Нет хорошо контролируемых исследований сальметерола у беременных женщин. Некоторые исследования на животных показали порок развития, когда матери давали несколько клинических доз перорально. У крыс ксинафоат салметерола выделяется с молоком. Однако, поскольку нет данных, показывающих экскрецию салметерола с грудным молоком матери, решение о продолжении или прекращении терапии следует принимать на основе важных преимуществ, которые она дает матери. Беременным и кормящим женщинам перед применением салметерола следует проконсультироваться с врачом.

Похожие записи:

Default ThumbnailОртопед или ревматолог: к кому обратиться с болями в суставах Default Thumbnail“дентокинд” для детей: инструкция по применению препарата при прорезывании зубов, состав и аналоги Default ThumbnailШелушение и зуд кожи Как открепить и перевести ребенка в другую поликлинику Должностная инструкция главной медицинской сестры Медицинские средства индивидуальной защиты