3 этап сестринского процесса

Введение

До недавнего времени термин
«диагностика» относился только к профессии врача. Но когда
медсестринское дело было определено как самостоятельная профессия, возникла
необходимость сформулировать, в чем заключается природа медсестринского дела и
чем оно отличается от деятельности специалистов других медицинских профессий.
Словарь профессий содержал термин «сестринский процесс», который
понимается как «систематический или прагматичный подход к оказанию помощи,
ориентированной на пациента». Его целью является предотвращение,
облегчение, уменьшение или минимизация проблем (трудностей), с которыми
сталкивается пациент.

Он показывает свою
медсестринскую деятельность на современном уровне. Медсестры должны быть
компетентными и уметь думать и анализировать. Поэтому процесс ухода за больными
до сих пор является способом мышления и действий в качестве медсестры.

Аспекты оценки

Этап оценки — это мыслительная деятельность. Сестринскому персоналу предстоит на основе использования определенных критериев оценки сравнить имеющиеся результаты ухода с желаемыми: оценить реакцию пациента и на этой основе сделать вывод о полученных результатах и качестве оказания помощи. Для объективной оценки степени успешности ухода необходимо: — уточнить поставленную цель и ожидаемый результат в поведении или реакции пациента на заболевание или свое состояние; — оценить наличие у пациента желаемой реакции или поведения; — сравнить критерии оценки с имеющейся реакцией или поведением; — определить степень согласованности между целями и реакцией пациента.

Формулировка сестринского диагноза

На сегодняшний день сестринский диагноз имеет несколько определений. Признание сестринского диагноза, как такового, определило новые задачи в работе медицинской сестры, повысив ее ответственность и функциональность.

В 1982 году в рамках учебника по сестринскому делу было дано следующее определение:

Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента (теперешнее и потенциальное), выявленное медицинской сестрой в рамках проведенного обследования пациента, требующее обязательного вмешательства медсестры.

Сестринский диагноз, почти всегда, имеет массу обобщений и неточностей, усложняющих взаимопонимание медицинских работников. Не имея единой и четкой классификации, сестринский диагноз оказывается неспособным помочь другой медицинской сестре в уходе за пациентом.

Сестринский диагноз имеет явные различия с врачебным диагнозом, выражающиеся в его постоянной изменчивости.

Поскольку такая диагностика призвана фиксировать реакции организма на ход заболевания и процесс выздоровления, то сестринский диагноз может меняться по несколько раз в день.

Напомним, что врачебный диагноз может быть изменен только в том случае, если при его постановке была допущена врачебная ошибка.

Сестринский диагноз может не зависеть от диагноза врачебного, определяясь совершенно иными качествами.

К примеру, сестринский диагноз «страх смерти» может наблюдаться у тяжелобольного и подростка, перенесшего смерть близкого человека. При этом врачебные диагнозы обоих больных будут очень сильно отличаться.

Цель сестринской диагностики заключается в том, чтобы выявить имеющиеся и потенциально возможные проблемы пациента, которые нарушают его равновесное состояние, тяготят или не дают покоя больному.

При этом медицинская сестра должна все время стремиться к тому, чтобы восстановить утраченную гармонию в жизни пострадавшего.

Медицинская сестра, говоря проще, отслеживает реакцию больного на происходящие с ним процессы. К примеру, при бронхиальной астме возможны следующие виды сестринского диагноза:

  • Чувство страха, вызванное тяжелой болезнью
  • Недостаточное очищение дыхательных путей
  • Проблемы газообменных процессов
  • Недостаточная самогигиена и самоуход
  • Отчаяние и безнадежность в связи с текущим положением дел

Необходимо обратить внимание на то, что сестринских диагнозов, даже при одном заболевании, может быть несколько. При этом врач обязан купировать заболевание, уменьшить риски для пациента, а медицинская сестра должна научить его мириться и жить с этой неизлечимой болезнью

Сестринский диагноз может затрагивать как самого пациента, так и его окружение:

  • Семью
  • Коллег по работе
  • Друзей
  • Общество
  • Систему здравоохранения
  • Государственные программы

К примеру, если речь идет о пациенте, который навсегда лишился двигательной функции, то ему потребуется уход и внимание, как родственников, так и всего общества в целом. А Государство в данном случае может выработать специальные программы помощи инвалидам и прочие действенные мероприятия

А Государство в данном случае может выработать специальные программы помощи инвалидам и прочие действенные мероприятия.

Таким образом, сестринский диагноз «социальная изоляция» отображает проблемы не только пациента, но и его окружения.

Термин «модель» и модель сестринского дела

Само слово «модель» буквально означает «образец, прообраз, аналог» (французское modèle от латинского modulus). Модель — это система, изучение и подражание которой позволяет делать что-либо по определенному образцу. Модель сестринского дела (СД) — это система практической деятельности медицинской сестры, конкретное руководство для сестринской практики. Суть заключается в построении взаимодействия медицинской сестры с пациентом.

Существует несколько концептуальных моделей СД. «Концептуальные» они потому, что их содержание зависит от различных концепций и понятий: от экономических и политических условий страны, уровня здравоохранения, религиозной направленности, моральных ценностей, а также от мировоззрения и принципов людей, разрабатывающих ту или иную модель.

Развитию моделей сестринского дела способствовали достижения в области физиологии, психологии, философии, социологии. Всего существует более 30 моделей СД. Их авторы со своей точки зрения рассматривают определяющие понятия любой модели СД.

Структура модели сестринского дела

  • Пациент как объект практической деятельности медицинской сестры.
  • Источник (источники) проблем пациента
  • Направленность сестринской помощи  (фокус вмешательства медсестры)
  • Цель сестринского ухода, ожидаемый результат
  • Способы сестринского вмешательства (сестринской помощи)
  • Роль медицинской сестры
  • Оценка результатов ухода и качества сестринской помощи

Каждая из концептуальных моделей рассматривает следующие аспекты сестринской деятельности:

  1. Пациент
  2. Сестринское дело
  3. Окружающая среда
  4. Здоровье

На сегодняшний день не существует ни единой модели СД, ни единого мнения по поводу использования той или иной модели. Мы рассмотрим наиболее известные и популярные.

Этапы сестринского процесса

В настоящее время сестринский процесс принято разделять на 5 последовательных и взаимосвязанных этапа практической деятельности медицинской сестры при оказании помощи пациенту. На каждом этапе медицинская сестра выполняет строго определенные действия.

Первый этап: сестринское обследование пациента

На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра занимается сбором информации о пациенте с ее последующей оценкой. Сбор и оценка информации производится с помощью методов:

  • субъективных
  • объективных
  • дополнительных

Субъективная информация

Данные о пациенте и его проблемах могут быть получены как от самого пациента, так и от его родственников, дежурных медицинских работников, из имеющейся медицинской документации. Информация должна быть максимально точной и полной. В процессе беседы медицинским сестрам рекомендуется использовать способствующие эффективному и доверительному общению факторы: располагающую обстановку, подходящее время беседы, дружелюбную манеру разговора. Такой поход обеспечит создание доверительных отношений между медицинским работником и пациентом, без которых трудно добиться хороших результатов в лечении и —  тем более — сестринском уходе.

Субъективные данные о пациенте включают в себя:

  • общие сведения — паспортные данные, пол, возраст, семейное положение, профессия и место работы, адрес проживания
  • история возникновения и развития проблем со здоровьем, сведения об аллергологическом и эпидемиологическом анамнезе (наличие аллергии, частота и длительность аллергических реакций, контакты с инфекционными больными)
  • жалобы в настоящий момент (физические, психологические), при боли — характер, локализация, длительность, интенсивность, реакция пациента на боль
  • социологические данные о пациенте (условия проживания, рабочего места, круг общения)
  • психологические данные — адаптация или дезадаптация в связи с болезненным состоянием

Объективные данные

Медицинская сестра собирает информацию о пациенте с помощью своих органов чувств (зрение, слух, обоняние, осязание), а также инструментальных методов исследования.

К объективной информации о пациенте относят:

  • данные общего и детального осмотра пациента: цвет, целостность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие высыпаний, изъязвлений, повреждений, волосяной покров — на наличие педикулеза, при наличии отеков отмечается их локализация
  • физическое обследование: измерение роста, веса, окружности грудной клетки, живота и другие данные по необходимости
  • состояние сознания: ясное, спутанное, нарушенное (бред, галлюцинации, ступор, сопор, кома)
  • выражение лица: спокойное, страдальческое, безразличное, тревожное, настороженное и т.п.
  • положение: активное, пассивное, вынужденное
  • температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление
  • естественные отправления (самостоятельно, регулярно, с помощью моче- и калоприемника, стомы)
  • состояние памяти, органов чувств
  • наличие используемых резервов: протезы, в том числе съемные зубные, очки, контактные линзы, слуховой аппарат
  • способность к передвижению, приему пищи и воды, обслуживанию себя
  • психоэмоциональное состояние, социальная среда

Дополнительная информация

Сбор дополнительных данных предполагает лабораторные исследования и диагностические мероприятия с привлечением  медицинского оборудования:

  • исследования крови, мочи
  • электрокардиография
  • флюорография
  • ультразвуковая диагностика
  • другие необходимые методики, которые медицинская сестра проводит самостоятельно, либо готовит к ним пациента.

Заключительные действия медицинской сестры на первом этапе СП — документирование полученных о пациенте сведениях, составление базы данных и заполнение сестринской истории болезни.

Виды целей

Есть два вида целей для пациентов: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные цели должны быть выполнены в короткий период времени, обычно за одну-две недели. При существующей системе здравоохранения, когда продолжительность пребывания пациента в стационаре ограничена более короткими сроками, цели дают направление ухода для ведения пациента в острой стадии заболевания.

Третий этап сестринского процесса

Долгосрочные цели могут быть достигнуты к выписке или позже, по возвращению домой, за более длительный промежуток времени. Эти цели обычно направлены на реабилитацию и предотвращение обострений, приобретение определённых знаний о здоровье. Если сестринский персонал не планирует долгосрочные цели, уход прекращают в день выписки. Определение целей ставит компоненты плана в определённые рамки. С помощью целей сестринский персонал способен проводить уход, оптимально используя ресурсы и время. В конечном счёте, цель ведет к определению ожидаемых результатов, которых может быть несколько.

Основные направления сестринских действий

Сестринские вмешательства могут включать: — оказание помощи в выполнении действий, связанных с жизненными потребностями; — советы и инструкции больному и членам его семьи; — уход за больным для достижения лечебных целей; — создание условий для скорейшего достижения лечебных целей; — наблюдение и оценку работы всех участников ухода.Основа сестринской практики — познавательные, межличностные и психомоторные навыки. Приступая к выполнению определённого сестринского действия, следует чётко представлять цель, причину вмешательства, возможные осложнения и реакции пациента, для того, чтобы в случае необходимости скорректировать уход. Один из основных каналов влияния на людей — общение. Подобно тому, как инъекция анальгетика способна снизить боль, приёмы межличностного общения помогают снять страх. Отвечая на вопрос анкетирования: «Каким медикам Вы доверяете?», основная масса настоящих и потенциальных пациентов ответила: «Умеющим врачевать!» Что же и кто скрывается под этим определением? Оказалось: медик-практик и медик-Человек. Доброжелательное отношение к людям — основа терапевтического общения, фундамент профессиональной деятельности не только сестринского персонала. Предоставить пациенту информацию, снять страх заболевания или предстоящего лечения, вселить надежду и веру в улучшение — таковы цели терапевтического общения. Простота и доходчивость суждений, культура и грамотность речи, чувствительность к эмоциональным реакциям, терпение и терпимость, способность достоверно точно воспринимать вербальную и невербальную информацию пациентов — таковы основы межличностного общения в практике медработника. Непосредственные действия по уходу, например смена одежды и постельного белья, инъекции, отсасывание слизи из трахеотомической трубки, введение уретрального катетера, требуют от сестринского персонала определённых психомоторных навыков. Медицинская сестра несёт профессиональную ответственность за правильное выполнение этих действий. Отсутствие опыта и должной квалификации не может выступать оправданием в случае причинения пациенту вреда в результате любого сестринского вмешательства.

Действия сестринского персонала при отсутствии эффекта ухода

В случае отсутствия эффекта сестринский процесс начинают заново всё в той же последовательности. Оценка позволяет персоналу не только выяснить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.

Оформление выписного эпикриза

При окончании времени пребывания пациента в стационаре, краткосрочные цели ухода часто уже достигнуты. При подготовке к выписке оформляют выписной эпикриз, пациента передают под наблюдение участковой медсестре, которая продолжит уход по решению долгосрочных целей, связанных с реабилитацией и профилактикой рецидивов. Эпикриз предусматривает отражение всего ухода, полученного пациентом в ЛПУ. В нём фиксируют: — проблемы, присутствующие у пациента на день поступления; — проблемы, появившиеся во время пребывания в отделении; — реакции пациента на предоставленный уход; — проблемы, оставшиеся при выписке; — мнение пациента о качестве оказанной помощи. Сестринский персонал, который продолжит уход за пациентом после выписки, вправе для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям пересмотреть запланированные мероприятия. Образец заполнения эпикриза представлен в СИБ в конце главы. Правила оформления выписного эпикриза в карте сестринского наблюдения за пациенткой Кориковой Е.В. приведены в СИБ в конце раздела.

Таблица.  Примеры проблем и критериев оценки достижения цели

Таблица. Сравнение цели и реакции пациента на предоставленный уход

Таблица. Пример действий медсестры, если цель ухода не достигнута

Концепция сестринского процесса

Процесс ухода за больными — это метод организации работы медсестры, который может быть применен в любой сфере деятельности медсестры и может быть использован в различных медицинских учреждениях.

Целью данного метода является
обеспечение приемлемого качества жизни в случае болезни путем предоставления
пациенту наиболее доступного физического, психосоциального и духовного комфорта
с учетом его культуры и духовных ценностей.

Преимущества использования процесса ухода:

  1. последовательность;
  2. индивидуальность;
  3. Возможность широкого применения научно обоснованных стандартов профессиональной деятельности;
  4. Несоответствие пациента и его семьи в планировании и оказании помощи;
  5. эффективное использование времени и ресурсов медсестры
  6. Повышение престижа профессии;
  7. Универсальность метода.

Фазы сестринского процесса:

  • Экзамен медсестры;
  • диагностика медсестер или выявление проблем пациента;
  • Планирование ухода;
  • чтобы выполнить план по уходу за больными;
  • Корректировка ухода, при необходимости, и оценка эффективности.

Модель Доротеи Орем

Модель сестринского дела, основанная на теории дефицита самоухода пациента была предложена Доротеей Орем в 1971 году. Автор модели рассматривает пациента как личность, ответственную за состояние своего здоровья. Сестринские вмешательства по данной модели направлены на профилактику заболеваний и травматизации пациента

Большое внимание уделяется обучению пациента и его близких приемам ухода

Д.Орем выделяет 3 группы потребностей пациента в самоуходе:.

1. Универсальные:

  • потребление воздуха, жидкости, пищи в достаточном количестве
  • возможность выделения и потребностей, связанных с этим процессом — в полном объеме
  • достаточный баланс активных процессов и отдыха, а также общения и пребывания в одиночестве
  • предотвращение опасных ситуаций для жизни, состояния здоровья, нормальной жизнедеятельности, самочувствия
  • желание гармоничного существования в социальной группе в соответствии с собственными возможностями

2. Связанные с этапами развития:

в соответствии с возрастом у пациентов, поддающихся обучению

3. Связанные с нарушенным здоровьем (изменения):

  • в анатомии (травмы, отечность, ампутации и т.п.)
  • физиологии и функции органов и систем (контрактуры, гипергидроз, одышка и т.п.)
  • в поведении и привычном образе жизни (апатия, перемены настроения, нарушения сна и т.п.)

Основная цель медицинской сестры — прийти к развитию у пациента возможных для него навыков самоухода. Если на начальном этапе медицинская сестра выполняет компенсирующую роль в уходе, то в процессе сестринских вмешательств следует достичь, по крайней мере, частично компенсирующей роли медсестры. Такой результат считается положительным.

Модель Доротеи Орем: применение в сестринском процессе

Основные положения модели
Пациент рассматривается как гармонично развитая личность с нарушенным здоровьем и стремлением к самостоятельному уходу
Источник проблем пациента
Потребность пациента в посторонней помощи в связи с невозможностью к самостоятельному уходу
Направленность помощи
Выявление причин дефицита самоухода (отсутствие знаний, навыков, понимания важности самоухода).
Медсестра определяет уровень требований пациента к самоуходу, оценивает возможности пациента к удовлетворению этих требований и возможность безопасного осуществления самоухода пациентом, а также оценивает вероятность восстановления способностей пациента к самоуходу в будущем

Цель ухода
Выявление возможностей пациента к самоуходу, обсуждение с ним безопасных условий для развития необходимых навыков самоухода
Способы помощи

Выполнение действий за пациента
Руководство и направление действий пациента
Оказание пациенту физической поддержки
Оказание пациенту психологической поддержки
Создание благоприятной среды для самостоятельного ухода пациента за собой
Обучение приемам ухода близких пациента
Со стороны пациента крайне желательно стремление к самоуходу и готовность получения сестринской помощи

Роль медсестры
Помощник в осуществлении ухода за пациентом
Обучающий наставник пациента в обретении навыков самоухода

Помощник пациента в сохранении здоровья, поддеррживающий в стремлении справиться с последствиями болезни или травмы

Оценка результатов
Прогресс в осуществлении самоухода, обретение навыков самоухода, привычка пациента к самоуходу

Реализация плана мероприятий по уходу за больными — четвертый этап сестринского процесса

Этот этап включает в себя
меры, принимаемые медперсоналом для профилактики, обследования, лечения и
реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства.
Выбор категории определяется потребностями пациентов.

Сестринское вмешательство в
случае необходимости в уходе осуществляется по инструкции и под наблюдением
врача. Независимое сестринское вмешательство включает в себя действия,
осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, на основании ее
собственных соображений, без явного обращения к врачу. Например, пациент
обучается гигиеническим навыкам, организации досуга и т.д.

Во взаимозависимом
сестринском вмешательстве медсестра работает вместе с врачом, а также с другими
специалистами. Во всех видах взаимодействия ответственность сестры чрезвычайно
высока.

Виды вмешательства в сестринстве:

  • Вмешательства медсестер на иждивении — действия медсестры, которые выполняются по предписанию врача, но требуют знаний и навыков медсестринского персонала (сбор биологических жидкостей);
  • Самостоятельное вмешательство медсестры — действия медсестры, выполняемые в рамках ее компетенции; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);
  • Взаимозависимые мероприятия по уходу представляют собой совместные действия лица, осуществляющего уход, и других специалистов.

Оценка эффективности ухода. Эта фаза основана на изучении динамических реакций пациентов на сестринское вмешательство. Источниками и критериями оценки ухода являются следующие: Оценка реакции пациента на сестринское вмешательство; оценка степени достижения целей сестринского вмешательства; оценка степени достижения целей сестринского вмешательства; оценка степени достижения целей сестринского вмешательства; оценка эффективности сестринского вмешательства на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Сравнение и анализ
результатов играет важную роль в достоверности оценки результатов ухода.

История жизни: Возникновение
аллергических заболеваний у родителей и/или родственников; сопутствующие
аллергические заболевания у ребенка (дерматит, крапивница, отек квинк и т.д.);
повторные эпизоды свиста, выдоха одышки; кашель в ночное и утреннее время.

Объективные методы расследования.

Обследование во время
судороги: ребенок встревожен, напуган, вынужденная осанка — сидит с приподнятым
плечевым ремнем, опираясь на край стула/кровати; выдыхаемый одышка, шумное
дыхание, отдаленное хрипение, цианоз носогубного треугольника. Раздувание
ноздрей, отечность шейных вен; приступ кашля с вязкой мокротой. Во время
аускультации — сухой свист и влажное хрипение.

Шаг 2 Выявление проблем больного ребенка.

У пациентов с болезнью
Альцгеймера сломаны потребности: поддерживать общее самочувствие, дышать, есть,
спать, отдыхать, общаться.

Существующие проблемы, вызванные
бронхоспазмом Отек слизистых оболочек, чрезмерное выделение слизи в просвет
бронхов: выдыхание одышки, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц.
Тахикардия, кашель с вязкой мокротой.

Возможные проблемы: риск
ателектаза, эмфизема, пневмоторакс.

3-4 шага. Планирование и осуществление стационарного лечения.

Цель лечения: облегчить
наступление ремиссии, предотвратить развитие осложнений.

Медсестринское исследование
бронхиальной астмы.

Сестринский процесс

Сестринский процесс – это системный подход к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента, исходя из его потребностей.

Термин «сестринский процесс» — английский; означает ухаживать, обслуживать, осуществлять уход за пациентом.

Цель сестринского процесса

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
• создание базы информационных данных о пациенте;
• выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
• обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
• составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
• определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Этапы сестринского процесса

В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:

Первый этап — сестринское обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами:
• субъективным.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
• объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.Подробнее о сестринском обследовании

Второй этап — сестринская диагностика.

Цели второго этапа сестринского процесса:
• анализ проведенных обследований;
• определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
• определить направление сестринского ухода.Подробнее о сестринской диагностике

Третий этап — планирование сестринского вмешательства.

Цели третьего этапа сестринского процесса:
• исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
• разработать стратегию достижения поставленных целей;
• обозначить срок достижения данных целей.Подробнее о плане сестринского вмешательства

Четвертый этап — сестринское вмешательство.

Цель четвертого этапа сестринского процесса:
• сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:
• полностью-компенсирующая;
• частично-компенсирующая;
• консультативная (поддерживающая).Подробнее о сестринском вмешательстве

Пятый этап — определение степени достижения цели и оценка результата.

Цель пятого этапа сестринского процесса:
• определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:
• определяет достижение цели;
• сравнивает с ожидаемым результатом;
• формулирует выводы;
• делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.Подробнее об оценке результатов