Склеродермия

Общество и культура

Группы поддержки

Сеть ювенильной склеродермии — это организация, занимающаяся оказанием эмоциональной поддержки и образовательной информацией родителям и их детям, живущим с ювенильной склеродермией, поддержкой педиатрических исследований для определения причины и лечения ювенильной склеродермии и повышения осведомленности общественности.

В США Фонд склеродермии занимается повышением осведомленности об этой болезни и оказанием помощи тем, кто страдает от нее.

Фонд исследований склеродермии спонсирует исследования этого состояния. Комик и телеведущий Боб Сэджет , член правления SRF, снял телефильм ABC « За надежду» 1996 года с Даной Делани в главной роли , в котором изображена молодая женщина, смертельно пораженная склеродермией; фильм был основан на опыте сестры Сагет Гей.

Scleroderma and Raynaud’s UK — британская благотворительная организация, образованная в результате слияния двух небольших организаций в 2016 году для оказания поддержки людям со склеродермией и финансирования исследований этого состояния.

Эпидемиология

Склеродермия чаще всего впервые проявляется в возрасте от 20 до 50 лет, хотя может быть затронута любая возрастная группа. Вероятность развития склеродермии у женщин в четыре-девять раз выше, чем у мужчин.

Это заболевание встречается во всем мире. В Соединенных Штатах распространенность оценивается в 240 случаев на миллион, а ежегодная заболеваемость склеродермией составляет 19 случаев на миллион человек. Точно так же в Соединенных Штатах это немного чаще встречается у афроамериканцев, чем у их белых собратьев. У коренных американцев чокто больше шансов, чем у американцев европейского происхождения, заболеть склеродермией, поражающей внутренние органы. В Германии распространенность составляет от 10 до 150 на миллион человек, а ежегодная заболеваемость составляет от трех до 28 случаев на миллион человек. В Южной Австралии ежегодная заболеваемость составляет 23 случая на миллион человек, а распространенность — 233 случая на миллион человек. Склеродермия среди азиатского населения встречается реже.

Диагностика

Лабораторные данные • Умеренное повышение СОЭ • Гипергаммаглобулинемия; РФ обнаруживают в 30% случаев • АНАТ обнаруживают в 80% случаев. Наличие АТ к ДНК не характерно • Склеродермические АТ: •• антитопоизомеразные АТ Scl — 70 при диффузной форме СС •• антицентромерные АТ при лимитированной форме СС • РФ при синдроме Шёгрена.

Инструментальные данные

• Рентгенологическое исследование •• Остеолиз дистальных фаланг пальцев, отложение кальция в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз •• Замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дилатация и атония желудка и кишечника •• Интерстициальный фиброз нижних отделов лёгких (при тотальном фиброзе — «сотовое лёгкое»).

• Капилляроскопия для верификации синдрома Рейно: неравномерно расширенные капиллярные петли, их запустевание, бессосудистые зоны.

• Изменения на ЭКГ и ЭхоКГ будут соответствовать характеру поражения сердца.

Диагностические критерии Американской Ревматологической Ассоциации

• Большие критерии: проксимальная склеродерма (симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно — фаланговых и плюснефаланговых суставов). Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.

• Малые критерии •• Склеродактилия: перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев •• Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев •• Двусторонний базальный лёгочный фиброз. Двусторонние сетчатые или линейно — нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких, возможны проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным заболеванием лёгких.

Для постановки диагноза необходимо наличие либо одного большого критерия, либо, по крайней мере, двух малых. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%.

Дифференциальная диагностика • Если в качестве моносиндрома в дебюте заболевания выступает феномен Рейно, следует иметь в виду различные причины его возникновения (см. Синдром Рейно). Прогностическое значение в отношении развития СС имеет определение склеродермических АТ • При развитии склеродермии необходимо провести дифференциальную диагностику в рамках склеродермической группы болезней. Следует опираться на диагностические критерии.

Симптомы склеродермии

Нет практически ни одного органа, который не мог бы пострадать при системной склеродермии.

Поражение кожи начинается с отеков на лице и руках, постепенно эти участки кожи уплотняются и приобретают цвет воска. Появляются обесцвеченные пятна, лишенные пигмента, участки, на которых усилен сосудистый рисунок. Рот уменьшается в размерах, потому что уплотненная кожа стягивает его, как кисет. Лицо становится маскообразным, пальцы рук напоминают муляж. Постепенно процесс распространяется на другие участки кожи.

Для склеродермии характерен синдром Рейно — побеление и онемение кожи лица, губ, кистей, стоп в результате спазма сосудов. Обычно это происходит после переохлаждения, эмоциональных потрясений.

Поражение суставов кистей приводит к укорочению пальцев, истончению их кончиков. Ногти деформированы, а пальцы постоянно согнуты таким образом, что кисть напоминает «птичью лапу».

Миозит (воспаление в мышцах) при системной склеродермии проявляется в виде мышечной слабости, нарушения движений. Мышцы атрофируются — уменьшаются в размерах, в них появляются болезненные уплотнения.

Расстройства со стороны пищеварительной системы проявляются в виде изжоги, кислой отрыжки, или упорных запоров. Развивается эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода), дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки).

Также системная склеродермия может приводить к нарушению работы сердца, легких, почек. Если не лечиться, со временем эти расстройства могут стать опасны для жизни.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику системной склеродермии проводят с другими системными заболеваниями соединительной ткани и болезнями склеродермической группы.

Основное направление дифференциальной диагностики — оценка феномена Рейно. Выделяют две формы феномена Рейно: первичный и вторичный. Последний развивается не только при системной склеродермии, но и при многих других заболеваний внутренних органов: СКВ (в 20-40% случаев, нередко в сочетании с АФС и синдромом Шёгрена), синдроме Шёгрена (в 80% случаев), полимиозите или дерматомиозите (в 20-30% случаев), смешанном заболевании соединительной ткани (более чем в 80% случаев); реже при ревматоидном артрите (в 5% случаев), болезнях сосудов (облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу, атеросклероз), заболеваниях, сопровождающихся повышением вязкости крови (криоглобулинемия, полицитемия, макроглобулинемия Вальденстрёма), туннельных синдромах, эндокринной патологии, лечении некоторыми ЛС (β-адреноблокаторами, блеомицином, винбластином, клофнидином, эрготамином и др.). При отсутствии этих заболеваний феномен Рейно рассматривают как первичный, который характеризуется более частыми приступами, развивающимися при охлаждении и эмоциональных стрессах, более мягким течением без признаков развития стойкой ишемии пальцев, трофических нарушений, отсутствием изменений при капилляроскопии, антиядерных факторов и склеродермических АТ.

Диагностика

В 1980 году Американский колледж ревматологии согласовал диагностические критерии склеродермии.

Диагноз ставится на основании клинического подозрения, наличия аутоантител (в частности, антицентромерных и анти-scl70 / антителопоизомеразных антител ), а иногда и биопсии. 90% антител содержат выявляемые антинуклеарные антитела . Антицентромерные антитела чаще встречаются в ограниченной форме (80-90%), чем в диффузной форме (10%), а анти-scl70 чаще встречаются в диффузной форме (30-40%) и у афроамериканских пациентов (которые более подвержены системной форме).

Другие состояния могут имитировать системный склероз, вызывая уплотнение кожи. Диагностические подсказки о том, что причиной является другое заболевание, включают отсутствие феномена Рейно, отсутствие аномалий кожи на руках, отсутствие вовлечения внутренних органов и нормальный результат теста на антинуклеарные антитела.

Уход

Лекарства от склеродермии не известно, хотя существуют методы лечения некоторых симптомов, в том числе лекарства, смягчающие кожу и уменьшающие воспаление. Некоторым пациентам может быть полезно воздействие тепла. Целостный уход за пациентами, включающий обучение пациентов с учетом уровня образования пациентов, полезен с учетом сложной природы симптомов болезни и ее прогрессирования.

Актуальные / симптоматические

Местное лечение кожных изменений, вызванных склеродермией, не влияет на течение болезни, но может уменьшить боль и язвы. Для облегчения болезненных симптомов можно использовать ряд нестероидных противовоспалительных препаратов , таких как напроксен . Польза от стероидов, таких как преднизон, ограничена. Эпизоды феномена Рейно иногда поддаются лечению нифедипином или другими блокаторами кальциевых каналов; Тяжелые язвы на пальцах могут поддаваться лечению илопростом , аналогом простациклина , а бозентан, антагонист двойных рецепторов эндотелина, может быть полезен при феномене Рейно. Стянутость кожи можно лечить системно метотрексатом и циклоспорином . а толщину кожи можно лечить пеницилламином.

Болезнь почек

Склеродермальный почечный криз (СКК) — опасное для жизни осложнение системного склероза, которое может быть начальным проявлением заболевания. Повреждение сосудов почек (частично из-за отложений коллагена) приводит к ишемии почек, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Это повышает кровяное давление и еще больше повреждает почечную сосудистую сеть, вызывая порочный круг ухудшения гипертонии и почечной дисфункции (например, повышение креатинина, отек). Неотложная гипертоническая болезнь с дисфункцией органов-мишеней (например, энцефалопатия, кровоизлияние в сетчатку) является обычным явлением. Наблюдаются тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Общий анализ мочи обычно нормальный, но может показать легкую протеинурию, как у этого пациента; броски неожиданные.

Основа терапии SRC включает ингибиторы АПФ, которые снижают активность РААС и улучшают функцию почек и артериальное давление. Ингибиторы АПФ короткого действия (обычно каптоприл) используются, потому что они могут быстро повышаться. Повышенный уровень креатинина в сыворотке не является противопоказанием для применения ингибиторов АПФ в этой популяции, а небольшое повышение креатинина является обычным явлением во время начала приема препарата.

Почечный криз при склеродермии, возникновение острого повреждения почек и злокачественная гипертензия (очень высокое кровяное давление с признаками поражения органов) у людей со склеродермией эффективно лечатся препаратами из класса ингибиторов АПФ. Преимущество ингибиторов АПФ распространяется даже на тех, кто должен начать диализ для лечения заболевания почек, и может дать достаточный эффект, позволяющий прекратить заместительную почечную терапию.

Заболевание легких

Активный альвеолит часто лечится импульсами циклофосфамида , часто вместе с небольшой дозой стероидов. Польза от этого вмешательства скромная.

Легочную гипертензию можно лечить эпопростенолом , трепростинилом , бозентаном и, возможно, аэролизированным илопростом. Нинтеданиб был одобрен для использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США 6 сентября 2019 года для замедления скорости снижения легочной функции у пациентов с системным интерстициальным заболеванием легких, связанным с системным склерозом (SSc-ILD).

Другой

Некоторые данные указывают на то, что плазмаферез (терапевтический плазмаферез ) можно использовать для лечения системной формы склеродермии. В Италии это одобренный правительством вариант лечения. Это делается путем замены плазмы крови жидкостью, состоящей из альбумина , и считается, что болезнь сдерживается за счет уменьшения циркуляции аутоантител к склеродермии.

Патофизиология

Считается, что перепроизводство коллагена является результатом аутоиммунной дисфункции, при которой иммунная система начинает атаковать кинетохоры хромосом. Это привело бы к генетической неисправности близлежащих генов. Т-клетки накапливаются в коже; Считается, что они секретируют цитокины и другие белки, которые стимулируют отложение коллагена. В частности, стимуляция фибробластов , по-видимому, имеет решающее значение для процесса болезни, и исследования сошлись во мнении о потенциальных факторах, которые вызывают этот эффект.

Фибробласты

Важным игроком в этом процессе является трансформирующий фактор роста (TGFβ). Этот белок, по-видимому, чрезмерно продуцируется, и фибробласт (возможно, в ответ на другие стимулы) также сверхэкспрессирует рецептор этого медиатора. Внутриклеточный путь (состоящий из SMAD2 / SMAD3 , SMAD4 и ингибитора SMAD7 ) отвечает за систему вторичных мессенджеров, которая индуцирует транскрипцию белков и ферментов, ответственных за отложение коллагена. Sp1 — фактор транскрипции, наиболее изученный в этом контексте. Помимо TGFβ, возможную роль играет фактор роста соединительной ткани (CTGF). Действительно, общий полиморфизм гена CTGF присутствует на повышенном уровне при системном склерозе.

Повреждение эндотелия является ранней аномалией в развитии склеродермии, и это тоже, по-видимому, связано с накоплением коллагена фибробластами, хотя были замешаны и прямые изменения цитокинов, адгезии тромбоцитов и реакции гиперчувствительности II типа. Были зарегистрированы повышенный уровень эндотелина и уменьшение вазодилатации .

Хименес и Дерк описывают три теории о развитии склеродермии:

  • Аномалии в первую очередь вызваны физическим воздействием, а все другие изменения являются вторичными или являются реакцией на это прямое оскорбление.
  • Первоначальным событием является перенос фето-материнских клеток, вызывающий микрохимеризм, а вторая суммарная причина (например, окружающая среда) приводит к фактическому развитию заболевания.
  • Физические причины приводят к фенотипическим изменениям в восприимчивых клетках (например, из-за генетической структуры), которые затем вызывают изменения ДНК, которые изменяют поведение клеток.

Причины

Этиология и генетические особенности. Этиология не известна. Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) способны повреждать эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей. Сказанное подтверждается развитием фиброза у пациентов, длительно контактировавших с поливинилхлоридом, и при L — триптофан — индуцированном синдроме эозинофильной миалгии. Выявлена ассоциация синтеза антицентромерных АТ с Аг HLA — DR1, DR4, DR5, а также ассоциация синтеза антитопоизомеразных АТ с HLA — DR5.

Патогенез • В основе патогенеза СС — нарушение нормального взаимодействия эндотелиальных, гладкомышечных клеток, фибробластов, Т — и В — лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов. Центральная роль в фиброзообразовании принадлежит фибробластам, ускользающим из — под контроля регуляции и синтезирующим коллаген в аномально высоких количествах. Среди факторов, активирующих фибробласты, — ИЛ — 1, ИЛ — 4, ИЛ — 6, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста b, гистамин • В формировании синдрома Рейно имеет значение дисбаланс вазоконстрикторных стимулов (холод, эмоции, тромбоксан А2, серотонин) и вазодилатирующих (оксид азота, Пг) • Среди особенностей гуморального иммунитета — образование аутоантител к клеточным мембранам фибробластов, коллагену I и IV типов. АТ Scl — 70 выявляют чаще при диффузных формах СС, АТ к центромерам — при CREST — синдроме, нуклеолярные АТ — при поражении почек или в случаях перекрёстных синдромов с развитием дерматомиозита • В некоторых случаях в развитии склеродермоподобных реакций участвуют реакции «трансплантат против хозяина», например, после пересадки костного мозга или при попадании в кровь беременной женщины фетальных клеток.

Классификация • Пресклеродермия: феномен Рейно в сочетании с характерными изменениями при капилляроскопии ногтевого ложа • Диффузная кожная форма характеризуется симметричным утолщением кожи лица, туловища, конечностей, а также быстрым вовлечением в патологический процесс внутренних органов. Развитие её связывают с присутствием АТ Scl — 70 • Лимитированная кожная форма: в дебюте часто наблюдают синдром Рейно, кожные изменения; изменения со стороны внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Одним из вариантов ограниченной формы является CREST — синдром (подкожный кальциноз , феномен Рейно , нарушения моторики пищевода , склеродактилия и телеангиэктазии ). Особыми вариантами являются лёгочная гипертензия и первичный билиарный цирроз •• Часто обнаруживают антицентромерные АТ • Перекрёстный синдром: наряду с симптомами СС в клинической картине присутствуют симптомы, характерные для других системных заболеваний соединительной ткани.

Причины

Четкой причины склеродермии и системного склероза не выявлено. Генетическая предрасположенность, по-видимому, ограничена, поскольку генетическая согласованность мала; тем не менее, часто наблюдается семейная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям. Полиморфизм COL1A2 и TGF-β1 может влиять на тяжесть и развитие заболевания. Доказательства того, что цитомегаловирус (CMV) является исходным эпитопом иммунной реакции, ограничены, как и парвовирус B19. Органические растворители и другие химические вещества связаны со склеродермией.

Одним из предполагаемых механизмов аутоиммунного феномена является наличие микрохимеризма , то есть фетальные клетки, циркулирующие в материнской крови, вызывающие иммунную реакцию на то, что воспринимается как инородный материал.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью может развиться отдельная форма склеродермии и системного склероза . Эта форма, нефрогенная фиброзирующая дермопатия или нефрогенный системный фиброз, была связана с воздействием радиоконтраста, содержащего гадолиний .

Блеомицин (химиотерапевтический агент) и, возможно, химиотерапия таксаном могут вызывать склеродермию, а профессиональное воздействие растворителей связано с повышенным риском системного склероза.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

• Изменения кожи на ранних стадиях представлены умеренной моноцитарной инфильтрацией, более выраженной вокруг мелких сосудов. При электронной микроскопии выявляют признаки синтеза коллагеновых волокон. При наличии синдрома Рейно отмечают выраженные структурные изменения артерий и артериол пальцев: утолщение стенок сосудов (особенно внутренней оболочки) вплоть до окклюзии просвета, фиброз адвентиции, иногда — тромбоз.

• Патологические изменения мышц включают дегенерацию мышечных волокон, периваскулярную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и интерстициальный фиброз.

• Поражение ЖКТ также демонстрирует общие для системной склеродермии патоморфологические закономерности. Изменение пищевода проявляется истончением и изъязвлением слизистой оболочки и более выражено в нижних отделах. В желудке и кишечнике отмечают атрофию слизистой оболочки, фиброз подслизистой оболочки и замещение гладких мышц соединительной тканью.

• В лёгких преобладают явления интерстициального фиброза. Стенки альвеол утолщены, но может наблюдаться дегенерация и разрыв перегородок с образованием кистоподобных полостей и очагов буллёзной эмфиземы. Изменения сосудов особенно выражены у больных с лёгочной гипертензией.

• В сердце обнаруживают очаговый интерстициальный или выраженный диффузный фиброз с замещением мышечных волокон. Фиброзные и сосудистые изменения могут возникать в области проводящей системы. Отмечают поражение мелких венечных артерий (менее 1 мм в диаметре), однако более крупные артерии обычно не изменены. Нередко находят склероз эндокарда, ведущий к формированию склеродермического порока сердца. Возможен серозный или фибринозный перикардит.

Патофизиология

Он характеризуется повышенным синтезом из коллагена (ведущей к склерозом ), повреждение мелких кровеносных сосудов, активации Т — лимфоцитов , а также производства измененной соединительной ткани . Его предполагаемый патогенез следующий:

  • Он начинается с провоцирующего события на уровне сосудистой сети , возможно, эндотелия . Возбуждающее событие еще предстоит выяснить, но может быть вирусным агентом, окислительным стрессом или аутоиммунным действием. В результате происходит повреждение эндотелиальных клеток и апоптоз , что приводит к протечке сосудов, которая проявляется на ранних клинических стадиях в виде отека тканей . На данном этапе, это преимущественно Th1 — и Th17 -опосредованной болезни.
  • После этого сосудистая сеть подвергается дальнейшему нарушению из-за нарушения ангиогенеза и нарушения васкулогенеза (меньшее количество эндотелиальных клеток-предшественников), что, вероятно, связано с присутствием антител к антиэндотелиальным клеткам (AECA). Несмотря на это нарушение ангиогенеза , у людей с этим заболеванием часто наблюдаются повышенные уровни проангиогенных факторов роста, таких как PDGF и VEGF . Баланс вазодилатации и вазоконстрикции нарушается, и конечным результатом является вазоконстрикция. Поврежденный эндотелий затем служит исходной точкой для образования тромбов и вносит дополнительный вклад в ишемию — реперфузионное повреждение и образование активных форм кислорода . Эти более поздние стадии характеризуются полярностью Th2 .
  • Повреждения эндотелия активирует адгезию молекул и хемокин , чтобы привлечь лейкоциты , что позволяет разрабатывать врожденные и адаптивные реакции иммунной системы , в том числе потери толерантности к различным окисленным антигенам , который включает в себя топоизомеразе I . В-клетки созревают в плазматические клетки , что способствует развитию аутоиммунного компонента заболевания. Т-клетки дифференцируются на подмножества, включая клетки Th2, которые играют жизненно важную роль в фиброзе тканей . Антитела к топоизомеразе 1 , в свою очередь, стимулируют выработку интерферона I типа .
  • Фибробласты привлекаются и активируются множеством цитокинов и факторов роста для образования миофибробластов . Нарушение регуляции передачи сигналов трансформирующего фактора роста β (TGF-β) в фибробластах и ​​миофибробластах наблюдалось в многочисленных исследованиях лиц, пораженных склеродермией. Активация фибробластов и миофибробластов приводит к чрезмерному отложению коллагена и других родственных белков, что приводит к фиброзу. В эту стадию вовлечены В-клетки, продуцируемые В-клетками IL-6 и TGF-β уменьшают деградацию коллагена и увеличивают продукцию внеклеточного матрикса . Передача сигналов эндотелина участвует в патофизиологии фиброза.

Витамин D участвует в патофизиологии заболевания. Отмечена обратная корреляция между уровнем витамина D в плазме и тяжестью склеродермии, и известно, что витамин D играет решающую роль в регулировании (обычно подавлении) действий иммунной системы.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

• Синдром Рейно возникает у 90% пациентов при диффузной и у 99% пациентов при ограниченной СС. В качестве висцерального эквивалента синдрома Рейно расматривают почечный склеродермический криз).

• Поражение кожи выявляют у 95% пациентов. Ранняя (отёчная) фаза повреждения эндотелия мелких сосудов вслед за повышением проницаемости сосудистой стенки переходит в следующую (индуративную фазу), характеризующуюся увеличенным синтезом коллагена. Со временем возникает атрофия кожи и её придатков (атрофическая фаза) с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями •• Двусторонний отёк кистей, затем утолщение кожи пальцев, лица, предплечий, развитие индурации и атрофии. При диффузной форме — быстрое распространение на грудь и живот, при лимитированной форме изменения касаются только пальцев и лица •• Телеангиэктазии в 30% случаев диффузной и 80% ограниченной СС •• Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% ограниченной форм) локализуется в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), — синдром Тибьержа–Вейссенбаха •• Гиперпигментация, чередующаяся с участками депигментации, — изменения цвета кожи по типу «соль с перцем». Кожа становится натянутой, блестящей, спаянной с подлежащими тканями •• Трофические нарушения: изъязвления, гнойники, алопеции.

• Поражение суставов •• Более 50% пациентов СС предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах (80% случаев диффузной и 90% ограниченной форм) •• На ранних стадиях заболевания может развиться ревматоидноподобный артрит, но типичным для СС считают фиброзирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности •• Тендосиновит с синдромом запястного канала и шумом трения связок при движении •• Сгибательные контрактуры •• Остеолиз ногтевых фаланг.

• Поражение мышц •• Диффузная мышечная атрофия •• Невоспалительный мышечный фиброз •• Воспалительная миопатия, клинически сходная с дрематомиозитом (вариант перекрёстного синдрома).

• Поражение ЖКТ •• Пищевод: эзофагит (дисфагия, диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метапластические изменения слизистой оболочки дистальной части пищевода (метаплазия Берретта). Нарушения моторики пищевода и рефлюкс возникают в результате замещения ГМК нижней трети пищевода коллагеном; поперечно — полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не повреждается. Развиваются стриктуры пищевода (следствие постоянного рефлюкса), а в области пищеводно — желудочного перехода образуются язвы •• Желудок и двенадцатиперстная кишка: атония и дилатация. Резко выраженный фиброз ведёт к нарушению всасывания железа •• Тонкая кишка: дилатация, ослабление перистальтики, синдром мальабсорбции, синдром бактериального обсеменения тонкой кишки •• Толстая кишка: дивертикулёз, запоры.

• Поражение печени. Первичный билиарный цирроз наблюдают при CREST — синдроме.

• Поражение лёгких •• Базальный, а затем диффузный пневмофиброз. Интерстициальные поражения лёгких возникают вследствие фиброзирования перибронхиальных и периальвеолярных тканей. Больные предъявляют жалобы на прогрессирующую одышку при физической нагрузке •• Сухой плеврит •• Лёгочная гипертензия в отсутствии интерстициального фиброза.

• Поражение сердца •• Левожелудочковая недостаточность •• Миокардиальный фиброз — редко •• Миокардит — редко, в основном у пациентов с симптоматикой дерматомиозита •• Острый перикардит (чаще как ЭхоКГ — находка) •• Эндокардит с формированием порока (крайне редко) •• Стенокардия появляется вследствие фиброза венечных артерий •• Сердечная недостаточность развивается редко, отёчный синдром не наблюдают.

• Поражение почек •• ОПН (склеродермический почечный криз) развивается как результат фиброза междольковых артерий в сочетании с каким — либо сосудосуживающим стимулом (повышение диуреза, кровопотеря, хирургическое вмешательство) •• Злокачественная артериальная гипертензия •• Протеинурия у 30% больных СС. Изменения мочевого осадка минимальны •• Быстропрогрессирующая почечная недостаточность •• Гиперренинемия в 90% случаев •• Микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

• Поражение нервной системы •• Полиневритический синдром связан с синдромом Рейно или развивается самостоятельно •• Невропатии черепных нервов отмечают редко (в основном V пары черепных нервов).

• Синдром Шёгрена (в 20% случаев).

• Поражение щитовидной железы •• Тиреоидит Хашимото •• Фиброзная атрофия.