Соответствие концентрации этанола в крови человека степени алкогольного опьянения

Общее описание

Острая алкогольная интоксикация — это состояние, вызванное приемом больших доз алкоголя. Проявляется нарушением поведения, физиологических и психических реакций. Интоксикация возникает вследствие воздействия на организм человека этилового спирта и продуктов его обмена. Клинически такое отравление проявляется нарушением координации, беспричинной эйфорией, снижением концентрации внимания, невозможностью адекватно оценивать свое текущее состояние.

У людей, не страдающих алкоголизмом, опьянение вызывает тошноту и рвоту, что является защитной реакцией организма на воздействие токсинов. При тяжелом отравлении этанолом нарушается кровообращение и дыхание, возможна потеря сознания и даже кома.

Лечение заключается в очистке организма пациента от алкоголя и продуктов его обмена. Кроме этого, проводится симптоматическая терапия, направленная на улучшение общего состояния больного.

Термин «время реакции»: описание, особенности, стадии

Данное понятие отражает степень безаварийности. При возникновении потенциальной опасности этот показатель наиболее значим. Это время, которое необходимо автовладельцу, чтобы принять меры по предотвращению аварии.

Процесс состоит из 2 периодов:

• скрытого;
• моторного.

Первая стадия начинается с того момента, как водитель увидел опасность. Моторный период измеряется временем, выполнения двигательного акта. На первом этапе человек руководствуется ощущениями, восприятием, оценивает и прогнозирует возможные варианты действия. Продолжительность скрытого периода реакции на свет равна 0,2 сек., на звук – 0,14 сек.

Известно, что люди от 18 до 22 лет, которые тормозят на красный цвет,  тратят меньше времени на моторной стадии, чем их коллеги в возрасте от 45 до 60 лет. Чем больше требуется времени, чтобы среагировать, тем сложнее реализовать действия по предупреждению аварии.

На скорость принятия решение и поведение на дороге влияет тип нервной системы. Люди  со слабым типом ВНД отличаются чувствительностью. Они быстрее замечают слабые сигналы, внимательны на дороге, хорошо чувствуют ситуацию, заблаговременно принимают меры, уходят от опасности. Однако в экстремальной ситуации такие водители теряются, либо думают слишком долго. Автовладельцы с сильным типом ВНД допускают ошибки в простых задачах, но хорошо ориентируются в случае возникновения опасности.

Специалисты вычислили среднее время реакции водителя в экстремальной ситуации до срабатывания тормозной системы. Этот показатель составляет от 0,4 до 1,5 секунд.

На этот процесс влияют личностные факторы, стаж вождения, возраст, состояние здоровья. Сангвиники и холерики способны быстро среагировать в экстремальной ситуации, меланхолики и флегматики отличаются медлительностью на дороге.

Оценка степени опьянения

Чтобы самостоятельно определить степень опьянения, необходимо лишь понаблюдать за человеком. Как правило, он начинает изменяться в характере и поведении. Для этого также необходимо дать оценку поведению и речи выпившего человека, а также проверить его способности координации движений, объективное восприятие окружающей обстановки.

Если вы хотите более точно определить содержание алкоголя в крови, то необходимо провести специальные анализы. Показатели при этом будут прямо связаны с прошедшим временем после выпивки. Чем больше пройдет времени с момента употребления алкоголя, тем ниже будут показатели. Далеко не каждый может самостоятельно оценить свое поведение при опьянении, поэтому не рекомендуется злоупотреблять алкогольными напитками.

Originally posted 2017-12-21 09:37:39.

Средняя степень опьянения

Средняя степень алкогольного опьянения характеризуется неожиданной сменой настроения. Человек благодушный еще минуту назад вдруг становится раздражительным и агрессивным. Наиболее частые признаки алкогольного опьянения средней степени:

• сбивчивая, неразборчивая речь;
• нарушение координации движений, неуверенная походка;
• неспособность сконцентрироваться;
• изменение поведения (появляется грубость, развязность);
• притупляется чувство опасности, инстинкт самосохранения;
• человек сознательно провоцирует конфликты, может быть опасен для окружающих и самого себя.

Степени алкогольного опьянения

Этиловый спирт – вещество, которое входит в состав алкогольных напитков и даже в незначительном количестве вредит организму. Если же употребить большое количество спирта, он влияет на состояние нервной системы и ряда внутренних органов. От степени алкогольного опьянения зависит и то, насколько пагубно спирт подействует на организм. Соответственно, чем больше вещества употребить – тем выше степень его влияния.

Определяем критерии

Есть несколько методов определения того, какова концентрации этанола в крови. Они очень точные. Каждый имеет свою специфику. Есть и общая схема, по которой оценивают количество содержания спирта в крови, судя по тому, какой эффект он производит на человека.

В 1967 году учеными А.Ф. Рубцовым, В.И. Прозоровским, И.С. Карандаевым была предложена схема, по которой можно определить степень опьянения алкоголем.

1. Человек принимал алкоголь, но тот не повлиял на состояние организма – в крови менее 0,3‰ вещества.
2. Чувство незначительного опьянения, небольшая эйфория — от 0,3 до 0,5 ‰.
3. Легкое опьянение, повышенная активность — от 0.5 до 1,5 ‰.
4. Опьянение средней степени, влияние алкоголя заметно по речи и координации движений — от 1,5 до 2,5 ‰.
5. Сильное опьянение, спутанная речь, человек плохо контролирует тело — от 2,5 до 3,0 ‰.
6. Тяжелое отравление алкоголем, может наступить смерть, тошнота, рвота, возможен делирий или бессознательное состояние — от 3,0 до 5,0 ‰.
7. Смертельное отравление, наступление летального исхода в течение 2-3 часов, если не принять медицинские меры — от 5,0 до 6,0 ‰

Степени опьянения в промилле показаны в таблице:

Эти цифры можно применять к взрослым людям. Но иногда опьянение алкоголем наступает и у детей. Это происходит по халатности взрослых либо как результат их преступных действий. Уровни алкогольемии у детей значительно отличаются, ведь для детского отравления достаточно 50 грамм спиртного.

В практике судебной медицины используются датчики, определяющие процент спирта в выдыхаемом воздухе. Но нередко, чтобы определить степень с высокой точностью, требуются лабораторные анализы крови.

На уровне закона прописана единица, которой измеряют количество этанола в крови. Концентрация определяется в соотношении миллиграмм/литр. Все алкотестеры выводят именно этот показатель.

Чтобы рассчитать степень опьянения, концентрацию этанола в крови, сегодня используют алкогольный калькулятор. Он определяет не только показатели спирта в промилле, но и то, какое время потребуется организму, чтобы очиститься от этанола.

Максимальная концентрация:1.7 ‰ Указанная концентрация соответствует:средней степени опьянения Время выведения алкоголя из организма:11 час20 мин

Как определяется глубина отравления

Этот показатель соотносим со скоростью развития опьянения. Скорость зависит от того, сколько спиртного и какой крепости было выпито, каковы индивидуальные особенности человека и степень переносимости алкоголя конкретным организмом. Специалистами было определено три степени. Они рассчитаны исходя из того, какое количество спирта приходится на 1 кг массы человеческого тела:

Если в крови до 2‰ алкоголя и этот показатель соответствует примерно 0,5-1,5 мл чистого этилового спирта не 1 кг массы человеческого тела, стадия – легкая.

При средней стадии в крови обнаруживают не менее 2-3‰, а это уже 1,5-2,5 мл на один 1 кг веса человека.

Тяжелая стадия наступает, когда этанол концентрируется в крови в количестве 3-5‰. Это значит, что на 1 кг массы тела приходится 2,5-4,5 мл. В этом случае человек может впасть в кому. При этом нередко наступает смерть, удушье от глубокого проникновения в легкие рвотных масс. Частый случай и острая сердечная недостаточность.

Эксперты считают, что при концентрации в количестве более 5,0‰ спасти человека уже не удается. Только в редких исключительных случаях (здоровый организм, сильное сердце).

Британский фонд болезней сердца проводил эксперимент. В его ходе ученые пришли к выводу, что даже умеренность в употреблении алкогольных напитков приводит к ранней смерти. Причины: инсульт, аневризма, иные сосудистые заболевания.

По итогам анализа данных от 600 тысяч людей из 20 стран в мире, выяснили: человек может выпивать 100 г чистого спирта в неделю. Это равно 2,5 литрам пива (4% спирта) 875 мл вина (13% алкоголя). Если лимит превышают, продолжительность жизни сокращается на год-два. Если выпивать 350 г этанола в чистом виде, можно потерять 4-5 лет жизни.

Важные сведения

Уровень алкоголя в организме человека указывается в промилле, это понятие, которое характеризует тысячные доли чего-то целого.

То есть, зная этот показатель, можно предположить, сколько спирта находится в крови человека, и насколько он близок к той или иной степени нетрезвости.

Медики часто пользуются предыдущими наработками, поскольку изменения настроения, психологическое и физическое состояние человека — все эти аспекты уже описаны на основании наблюдений и измерений, а также составлены таблицы того, какие уровни алкоголя как влияют на организм.

Основные понятия

Чтобы понимать, какие степени опьянения существуют, и что для них характерно, необходимо прежде всего ознакомиться с основным терминологическим набором, именно он даст возможность узнать об отличительных особенностях конкретного состояния и его угрозы с точки зрения здоровья.

Выявление алкоголя в крови

Чтобы выявить наличие алкоголя в крови, а как следствие — уличить человека в его употреблении, обращаются к медикам.

Но может применяться не только добровольное, но и принудительное изучение состава крови, поскольку человек может быть просто в неадекватном состоянии, но совершит преступление, и определить уровень опьянения будет нужно в любом случае.

Есть разные методы анализирования содержания алкоголя, например газохроматографический предполагает испарение взятого образца крови и изучение ее остатков, присутствующих на стенках особой колбы.

Ферментный способ использует сенсорную полоску, которая окрашивается при обнаружении этанола в крови, но есть масса нюансов, к примеру на изучаемую жидкость не должен попадать света, работа должна проводиться исключительно в перчатках, а в помещении не должно быть этаноловых паров.

Последним методом является формула Видмарка по методу этого же ученого, но она предполагает, что человек сам сможет предоставить личные данные и основывается на математических расчетах.

Действующая нормативная база

Степени опьянения никак не оговариваются в законодательстве, зато насчет опьянения человека и его появления в общественных местах существуют довольно строгие нормативы.

Они оговорены в статьях 20.20 и 20.21 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Там сказано, что человек не должен выходить на улицу в состоянии алкогольного опьянения, и кроме того, садиться за руль, будучи пьяным, за это в КоАП предусмотрено наказание, а также определение того, это какая степень опьянения 0,15 промилле. Учитывая законодательство — это является вполне нормальным показателем.

Касательно конкретного уровня содержания алкоголя в крови и воздухе есть нормы, которые тоже относятся к Административному кодексу.

По правилам статей 12.8, а также , если инспектор обнаружит у водителя уровень алкоголя в крови более 0,35 промилле, либо же в воздухе он будет больше, чем 0,16 мг/л, то к такому автомобилисту закон позволяет применить санкции, связанные не только с крупным штрафом, но и лишением прав, сроком на несколько лет.

Что такое промилле?

Промилле — это единица измерения, обозначающая тысячную долю. Т.е. 1 промилле означает концентрацию в одну тысячную на литр крови или выдыхаемого воздуха. Таким образом 1 промилле равен 1 грамм на литр воздуха или крови.

Пример: В крови у водителя обнаружен 0,2 промилле алкоголя. Это значит, что в литре крови обнаружено 0,2 грамма алкоголя.

Способы измерения

Как следует из статьи КоАП, которая определяет наказание за наличие алкоголя в организме, существует два способа определить наличие крови в организме:

1. Анализом крови,
2. Анализом воздуха.

Обе процедуры называются медосвидетельствованием.

Анализ воздуха — наиболее распространенный метод определения, пил ли водитель. В народе этот метод освидетельствования называют “дунуть в трубочку”.

Анализ воздуха может производить инспектор ДПС на месте остановки водителя. Помните, что, если процедура вызывает у вас сомнения, вы можете от нее отказаться. За это наказания не последует. Но за отказ вам может быть предложено пройти медосвидетельствование сдачей крови в медучреждении. От этой процедуры отказаться нельзя — последует штраф и лишение водительских прав.

Анализ крови проводится в двух случаях:

1. Водитель не согласен с результатом анализа воздуха,
2. Инспектор не согласен с результатов анализа воздуха, так — как имеются явные признаки опьянения.

Сколько промилле допустимо за рулем в 2020 году?

В 2020 году допустимая норма алкоголя — 0,3 промилле в крови и 0.16 промилле в выдыхаемом воздухе. То, что в законе прописано допустимое количество алкоголя в крови, не означает, что государство официально разрешило пить, садясь за руль.

Наличие разрешенной нормы предназначено только для одного: исключить ситуации, когда водителя лишают прав из-за мизерного количества алкоголя в крови. Такая ситуация могла произойти: из-за выпитых лекарств, кваса, а в некоторых ситуациях просто из-за наличия погрешности в измерениях.

Периоды полного выведения алкоголя из организма человека

«Выведение алкоголя из организма»— самый популярный вопрос у водителей, которые накануне поездки «приняли на грудь». Не существует метода, который позволил бы точно посчитать, за какое время алкоголь исчезнет из крови.

По подсчетам, за один час перерабатывается в среднем 7-10 г алкоголя. Как итог, 40 г 40% водки выветриваются из организма за 3.5 — 4 часа. Время уменьшится, если после выпитого не ложится спать, двигаться

Однако, нужно брать во внимание факторы:

1. Возраст человека, который выпил,
2. Вес человека, который выпил,
3. То, как питался человек во время питья.

Так — как нельзя однозначно точно рассчитать, вывелся ли алкоголь из организма, единственный способ убедиться в его отсутствии — использовать алкотестер.

Наша редакция настоятельно не рекомендует садится за руль, если накануне было выпито спиртное или вы не уверены, что алкоголь вывелся из организма.

Штраф за езду в нетрезвом виде 2020

• Штраф за езду в нетрезвом виду в 2020 году — штраф на сумму 30 000 рублей и лишение водительских прав на срок от полутора до двух лет лет.
• 1. Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, если такие действия не содержат уголовно наказуемого деяния, —
• влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей с лишением права управления транспортными средствами на срок от полутора до двух лет.

03 января 2020

03 января 2020

Сводная таблица по степеням алкогольного опьянения

Корреляция выраженности опьянения с его признаками наиболее наглядно может быть представлена таблицей.

Концентрация спирта выше 5‰ соответствует асфиксии, остановке сердца и смерти. Однако, наркологи предупреждают, что при этанольной интоксикации она может наступить при любой степени отравления организма.

Патологическое опьянение

Смертельная доза алкоголя для взрослого человека 4-5 промилле. Такая концентрация спирта в крови чаще всего приводит к летальному исходу. Но есть еще одна разновидность опьянения, которая мало зависит от степени опьянения и того, сколько промилле алкоголя в крови.

Патологическое опьянение – острое психотическое расстройство, которое возникает как результат нездоровой реакции организма на алкоголь. Спровоцировать подобное состояние могут несколько факторов:

• проблемы со сном;
• стресс, хроническое переутомление;
• психические болезни;
• черепно-мозговые травмы.

Характерные симптомы подобного состояния:

• помрачение сознания (человек неадекватно воспринимает происходящее с ним и вокруг него, не отдает отчета в собственных действиях);
• бред, галлюцинации;
• эмоциональное перевозбуждение в сочетании с тревожностью, беспокойством, паническим страхом, агрессивностью;
• полная дезориентация.

Патологическое опьянение

Для патологического состояния характерна краткосрочность, больной неожиданно засыпает, а проснувшись не помнит того, что с ним было.

Признаки опьянения спиртными напитками

После приема этанола, у человека наблюдаются разнообразные психические, эмоциональные и физические реакции, включающие изменение настроения, поведения, отношения к событиям и людям. С постепенным усвоением спирта изменяется состояние личности от незначительного наслаждения, комфортного внутреннего состояния до депрессии и агрессивности. Специалисты давно исследовали, сделали определение степени алкогольного опьянения и классификацию на три стадии. Лечение больных с устранением у них интоксикации проводят наркологи.

Опьянение легкой степени

Первичными симптомами стадии являются раскованные жесты и оживленная мимика, но человек не замечает подобных изменений. У него наблюдается легкость, веселье, улучшается коммуникабельность, открытость для внешнего мира, расположенность к общению. Среди физических симптомов стоит отметить повышенную частоту сердечных ударов, увеличение аппетита. Иногда наблюдается сексуальная активность.

Показатели средней степени опьянения

Средняя степень алкогольного опьянения наблюдается от психотропного и токсичного действия алкоголя. Состояние проявляется при его содержании у человека около 1,5-2,5 промилле, при этом типично изменение речи, когда человеку трудно выбирать подходящие слова. Также при избытке спирта увеличивается самооценка личности, уменьшается критичность человека, проявляется неадекватность и импульсивность в поведении, психическая возбудимость.

Подобное состояние отличается внезапными изменениями в настроении, когда за пару минут человек из дружелюбного и спокойного может стать агрессивным. Для него свойственно запинаться, повторять несколько раз одни и те же фразы, громко говорить. В дальнейшем снижается четкость речи, проявляется атаксия и неуверенность в походке. На завершающей стадии теряется ориентир в пространстве.

Последняя стадия опьянения

Под воздействием токсических веществ алкоголя развивается тяжелая степень алкогольного опьянения с угнетением центральной нервной системы. На этом этапе легко выявляются признаки. Выявляется отравление алкоголем при превышении его объема более 2,5 промилле. При этом у человека проявляется сниженное артериальное давление. В некоторых случаях применяется вмешательство врачей.

При лишних дозах потребления алкоголя нарушается регуляция температуры организма. Поэтому в зимнее время при потреблении спиртного люди могут обморозить конечности. Также не стоить пить алкоголь в избыточных дозах при наличии вегетососудистой дистонии, сердечной недостаточности, язве желудка и прочих опасных патологиях.
При превышении объема этанола уровня 5 промилле наблюдается интоксикация, при которой могут развиваться необратимые повреждения головного мозга, вплоть до комы и смерти.

Продукты, вызывающие повышение уровня алкоголя

Существуют продукты питания и другие вещества, не относящиеся к алкогольной продукции, употребление которых при проверке покажет содержание в организме алкоголя, что на первый взгляд делает управление автомобилем недопустимым. К ним относятся:

• перезрелые бананы;
• кефир, айран, кумыс;
• черный хлеб;
• квас;
• виноградный сок;
• шоколадные конфеты
• освежители дыхания;
• отдельные лекарства (Афлубин, Пертуссин, Биттнер бальзам, Ринитал, Корвалол и др.).

Главное отличие в том, что такой алкоголь достаточно быстро «выветривается» из организма. Например, проверка сразу после употребления пол-литра кефира покажет около 0,19 промилле, что превышает допустимые показатели, но уже спустя 15-20 минут в крови невозможно будет ничего обнаружить. Эти результаты будут индивидуальны для каждого человека в зависимости от возраста, пола, скорости обмена веществ, поэтому накануне поездки лучше не употреблять такие продукты, чтобы не добавлять себе ненужных проблем.

Таблица основных понятий

Отличия степени опьянения по характерным признакам соответствуют нескольким основным понятиям, которые проще всего представить в таблице.

Ответственность судей и прокуроров за вождение в нетрезвом виде

В СМИ периодически появляются новости, отнесенные к разряду сенсационных, о ДТП с участием нетрезвых сотрудников правоохранительных органов. Сотрудники прокуратуры и судьи относятся к так называемым специальным субъектам, в отношении которых возбуждение административного производства не может иметь место без согласия их руководящих органов.

Новый регламент ГИБДД № 664, действующий с октября 2021 года, предусматривал разный порядок привлечения к ответственности прокуроров и судей. Так, судью, у которого имеются признаки опьянения, инспектор ГИБДД полноправно мог отстранить от вождения и направить на освидетельствование. Напомним, что отказ от прохождения освидетельствования юридически равен подтвержденному факту нетрезвого состояния. Согласно этому же регламенту, в отношении прокурора инспектор таких прав не имел: он обязан был составить мотивированный рапорт о выявленном административном правонарушении и направить его своему руководству, которое немедленно ставит в известность прокуратуру субъекта.

В настоящее время, с учетом январских изменений в Административный Регламент ГИБДД № 664, порядок привлечения судей за вождение в пьяном виде изменен и стал аналогичным прокурорскому. Если инспектор ГИБДД выявил факт управления транспортным средством лицом, имеющий статус судьи, он обязан действовать так:

1. Составить рапорт о наличии в действиях судьи (прокурора) признаков административного правонарушения.
2. Незамедлительно направить материалы вместе с рапортом руководителю подразделения ДПС, который, в свою очередь, обязан немедленно сообщить о произошедшем прокурору субъекта.
3. Если у судьи (аналогично и прокурора), находящегося за рулем автомобиля, имеются признаки опьянения, инспектор ДПС незамедлительно сообщает об этом в дежурную часть районного отдела полиции или подразделения ДПС для последующего информирования органов прокуратуры. При этом у инспектора есть право требования прекращения движения до устранения условий, препятствующих движению.

Таким образом, закон не наделяет сотрудника Госавтоинспекции правом применения к судье или прокурору обеспечительных мер – таких, как освидетельствование, отстранение от вождения, которые оформляются отдельными протоколами.

Изменения в регламент вызвали бурное обсуждение среди специалистов права и граждан. Получается, что нетрезвый судья вправе вызвать на место, скажем, своего родственника, вписанного в страховку, и покинуть то место, где его остановили (ведь условия, препятствующие дальнейшему движению, будут фактически устранены). В таком случае как доказать, что судья действительно находился за рулем пьяным? Ведь освидетельствования не проводилось, понятые не присутствовали, а неясная формулировка о “незамедлительном” сообщении в дежурную часть ДПС может породить разный подход к трактовке: сообщение может быть сделано через минуту, через 20 минут или через полчаса, в течение которых спецсубъект постарается “решить проблему”.

Будут ли внесенные в Регламент №664 изменения реально действенными для предотвращения пьяного вождения лиц со специальным статусом, покажет практика.

Опьянение в промилле

Как уже отмечалось, определение уровня опьянения очень важно для сотрудников ГАИ, чтобы выписать соответствующий протокол при возникновении того или иного происшествия за рулем. Можно выделить следующую связь между уровнем опьянения и основными признаками, который оказывают влияние на нахождение за рулем:

0,2 до 0,5 промилле. В данной степени движущиеся источники совершенно не воспринимаются. Как правило, появляется острое желание быстрого передвижения, присутствуют определенные проблемы с адекватной оценкой той или иной ситуации. Водитель за рулем практически не может четко определить расстояние до машин, которые движутся навстречу. Это очень рискованная езда, так как отсутствует соблюдение дистанции, которые обычно обеспечивают уровень безопасности.
0,5 до 0,8 промилле. Все расстояния за рулем определяются совершенно неправильно. Если даже совсем немного изменяется окружающее освещение, глаза к подобной замене приспосабливаются довольно плохо. Сильно ослаблено общее восприятие обычного красного оттенка, что не дает увидеть светофора, огни, установленные на ограждениях и тормоза транспортных средств

Также снижается внимание и все реакции. Кроме того, сильно нарушается равновесие.
0,8 до 1,2 промилле

При таком состоянии алкогольного опьянения водитель за рулем очень сильно расслабляется, он переоценивает все свои основные возможности. Как правило, уменьшается общий угол зрения, изменяется визуальная видимость предметов и их восприятие, то же самое происходит и с адекватной оценкой расстояния. Человек за рулем принимает достаточно рискованную форму передвижения по дорогое. Посредством того, что очень сильно ухудшается у человека зрение, после очередного переключение фар, такие объекты, как велосипедисты, ограждения или иные транспортные средства обычно замечаются очень поздно.
1,2 до 2,4 промилле. В данной фазе алкогольного опьянения ехать просто невозможно, так как глаза теряют способность хорошо видеть за рулем. При этом очень сильно ухудшается зрение, зато увеличиваются такие факторы, как расслабленность и нахальная самонадеянность. Координация и равновесие полностью теряется, нарушается реакция, стиль вождения становится максимально рискованным. Нарушение в пространственной ориентации может принести довольно серьезные проблемы с вождением, человек делает ошибки.

Как видно из данной информации, практически все степени алкогольного опьянения быстро могут привести к достаточно серьезным ситуациям на дороге.

Похожие записи:

От чего помогают мазь и таблетки «фаниган». инструкция по применению Ксения бородина рассказала, почему рассталась с курбаном омаровым Варикозная болезнь ног: анатомия, клиника, диагностика и методы лечения Газета «новости медицины и фармации» 19 (476) 2013 Как привлечь врача к ответственности за бездействие Должностная инструкция медицинского регистратора