Субдуральное кровоизлияние

Лечение

Диагноз «эпидуральная гематома» является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Проводится трепанация черепа, удаление жидкой крови и ее сгустков при помощи аспиратора. Затем отыскивается источник кровотечения, осуществляется тщательный гемостаз. После наложения костного лоскута на место ушивается рана.

Консервативные методы лечения подразумевают ведение больного в послеоперационном периоде, сохранение витальных функций его организма. От операции можно воздержаться при незначительном объеме гематомы и отсутствии явления декомпрессии и дислокации головного мозга.

Лечение хронической травматической субдуральной гематомы

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Решается вопрос о хирургической эвакуации гематомы (удаление или стереотаксическое дренирование). Показаны антигипертензивные препараты, анальгетики, дегидратация, антиконвульсанты.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Кетопрофен (анальгезирующее средство). Режим дозирования: внутрь, во время приема пищи; таблетки 100 мг 3 раза в сутки или 150 мг/сут. (ретард) с интервалом в 12 ч. Капсулы — по 50 мг утром и днем, 100 мг — вечером.
• Маннитол (диуретик, противоотечное средство). Режим дозирования: в/в, медленно струйно или капельно. Лечебная доза 1-1,5 г/кг массы тела, профилактическая доза — 0,5 г/кг. Суточная доза не должна превышать 140-180 г.
• Фуросемид (диуретик). Режим дозирования: внутримышечно или внутривенно (медленно струйно) по 20-60 мг 1-2 раза в сутки, в случае необходимости доза может быть увеличена до 120 мг. Препарат вводят в течение 7-10 дней и более, а затем переходят на прием препарата внутрь.
• Карбамазепин (антиконвульсант). Режим дозирования: начинают лечение с дозы 0,1 г внутрь 2 раза в сутки. Затем суточная доза постепенно увеличивается по 1/2-1 таб. до минимально эффективной. Не рекомендуется превышать дозу более 1200 мг/сут.
• Нифедипин (блокатор кальциевых каналов, гипотензивное средство). Режим дозирования: в/в капельно, скорость проведения инфузий должна составлять 0,6-1,2 мг/ч; максимальная суточная доза — 30 мг, срок лечения — 2-3 сут. Для продолжения терапии целесообразен перевод на пролонгированные пероральные формы.
• Эналаприл (гипотензивное, сосудорасширяющее средство). Режим дозирования: внутрь, независимо от приема пищи. Взрослым при артериальной гипертензии начальная доза 10-20 мг один раз в день. В дальнейшем дозу подбирают индивидуально для каждого больного. Максимальная суточная доза — 40 мг.

Как может протекать заболевание?

Есть несколько вариантов того, как может протекать гематома:

1. Называется классическим. Тут все идет в три фазы — потеря сознания на момент травмы, затем «светлый» промежуток, когда никаких симптомов нет, повторная утрата сознания. При восстановлении больного будут мучать боли в голове, тошнота, головокружение, потеря памяти, чувство оглушения.

Статья по теме

Докопаться до мозга. Какие убеждения о нем ошибочны? 2. Вариант подразумевает стертую картину «светлого» промежутка. Первичная потеря сознания похожа на кому, затем отмечается частичное восстановление сознания, затем у больного снова отмечается сопор или кома. На этом фоне могут развиваться эпилептические припадки.

3. Этот вариант подразумевает, что «светлого» промежутка нет. Встречается он при множественных травмах, которые довольно тяжелые. Человек находится в коме. Сознание отсутствует, о положительной динамике не говорят.

Примечания и ссылки

1. (es) MedlinePlus, , Enciclopedia médica en español ,2006 г.(консультация 2 октября 2008 г. )
2. ↑ et (ru) Эндрю Л. Вагнер, «  Визуализация субдуральной гематомы  » , Medscape ,12 апреля 2017 г.
3. ↑ и
4. ↑ и (in) Кушнер Д., «  Легкая травма головного мозга: к пониманию событий и лечения  » , Archives of Internal Medicine , vol.  158, п о  15,1998 г., стр.  1617–1624
5. (in) MedlinePlus , Nlm.nih.gov ,28 июня 2012 г.
6. Сандерс М.Дж. и Маккенна К. 2001. Учебник фельдшера Мосби , 2-е исправленное издание, глава 22, «Травма головы и лица». Мосби.
7. ↑ и
8. (in) Мори К., Ямамото Т., Н. Хоринака, Маэда М., «  Арахноидальная киста является фактором риска хронической субдуральной гематомы у подростков: двенадцать случаев хронической субдуральной гематомы, связанной с арахноидальной кистой  » , J. Neurotrauma , vol.  19, п о  9,2002 г., стр.  1017–27 ( PMID   , DOI   )
9. (in) Грэм Д.И. и Геннарели RT. Глава 5, «Патология повреждения головного мозга после травмы головы» в: Купер П. и Гольфинос Г. 2000. Травма головы , 4-е изд., Морган Хилл, Нью-Йорк .
10. (in) Койвисто Т., Яэскеляйнен, «  Хроническая субдуральная гематома — сливать или не сливать?  » , Ланцет , т.  374, п о  9695,2009 г., стр.  1040–1041 ( DOI   )
11. (en) Сантариус Т., Киркпатрик П.Дж., Дхармендра Дж. И др. , «  Использование дренажей по сравнению с отсутствием дренажей после удаления заусенцев из хронической субдуральной гематомы: рандомизированное контролируемое исследование  » , Lancet , vol.  374, п о  9695,2009 г., стр.  1067–1073 ( DOI   )

Причины [ править ]

Они также часто наблюдаются у пожилых людей и алкоголиков, у которых есть признаки церебральной атрофии . Церебральная атрофия увеличивает длину мостиковых вен, которые должны проходить между двумя слоями менингеальной оболочки, тем самым повышая вероятность возникновения сил сдвига, вызывающих разрыв. Это также чаще встречается у пациентов, принимающих антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты , такие как варфарин и аспирин соответственно. У людей, принимающих эти лекарства, может возникнуть субдуральная гематома после относительно небольшого травматического события. Другой причиной может быть уменьшение спинномозговой жидкости.давление, которое может снизить давление в субарахноидальном пространстве, отталкивая паутинную оболочку от твердой мозговой оболочки и приводя к разрыву кровеносных сосудов. необходима цитата

Факторы риска править

Факторы, повышающие риск субдуральной гематомы, включают очень молодой или очень пожилой возраст . Поскольку мозг с возрастом сжимается, субдуральное пространство увеличивается, и вены , пересекающие это пространство, должны покрывать большее расстояние, что делает их более уязвимыми для слез. У пожилых людей также более хрупкие вены, что делает более частыми хронические субдуральные кровотечения. Младенцы также имеют большие субдуральные пространства и более предрасположены к субдуральным кровотечениям, чем молодые люди. Часто утверждается, что субдуральная гематома является частой находкой при синдроме тряски младенца, хотя науки, подтверждающей это, нет. У молодых людей арахноидальная киста является фактором риска субдуральной гематомы.

Другие факторы риска включают прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), длительное злоупотребление алкоголем, деменцию и утечку спинномозговой жидкости .

Симптомы

Симптомы субдуральной гематомы имеют свои особенности развития у каждого конкретного пациента и зависят от объема и её расположения, по большей части.  Также влияет на развитие патологического процесса и возраст пациента (тяжелее протекают у лиц пожилого и старческого возраста)

• Полная утрата сознания (кома)- при тяжелом течении. Уровень сознания оценивается в баллах от 0 до 15 по шкале комы Глазго.
• Триада Кушинга ( стволовые симптомы вклинения) – утрата сознания, повышение давления, замедление частоты сердечных сокращений.
• Расстройства функций ствола головного мозга – колебания АД, повышение температуры, нарушение дыхания, изменение мышечного тонуса.
• Расстройства сознания: делирий, онейроид, эйфоричное состояние, отсутствие критики к себе, лобное поведение. Нарушение памяти: амнезия.
• Клонические и тонические судороги.
• Головная боль, имеющая распирающий характер и отдающая в глазные яблоки и затылок, иногда сопровождающаяся частой рвотой, боязнью света и падением зрения.
• Менингиальные знаки («+» симптомы Кернига, Брудзинского, регидность затылочных мышц).

Очаговые неврологические симптомы субдуральной гематомы:

• Мидриаз, то есть расширение зрачка на стороне кровоизлияния. Также происходит снижение фотореакции (на световые раздражители). Часто сопровождается опущением века (птозом) и ограничением движения глазного яблока.
• Двигательные нарушения в конечностях. Они происходят на противоположной кровоизлиянию стороне (силовые парезы).
• Фокальные судороги.
• Патологические рефлексы, в том числе стопные (Бабинского), орального автоматизма.
• В зависимости от того, в какой части мозга расположена гематома и какие задеты функциональные структуры, происходит снижение чувствительности в любой части тела, нарушения речи(дизартрия), утрата обоняния, могут выпасть поля зрения и др.

Уход

Лечение субдуральной гематомы зависит от ее размера и скорости роста. Некоторые небольшие субдуральные гематомы можно контролировать путем тщательного наблюдения, поскольку тромб в конечном итоге рассасывается естественным путем. Остальные можно лечить, вставив небольшой катетер через отверстие, просверленное в черепе и отсасывающее гематому.

Большие или симптоматические гематомы требуют краниотомия. Хирург открывает череп, а затем твердую мозговую оболочку; удаляет сгусток отсасыванием или орошением; и определяет и контролирует места кровотечения. Травмированные сосуды необходимо отремонтировать. Послеоперационные осложнения могут включать увеличение внутричерепное давление, мозг отек, новое или повторяющееся кровотечение, инфекционное заболевание, и припадки. У пациентов с хронической субдуральной гематомой, но без приступов в анамнезе, неясно, противосудорожные препараты вредны или полезны.

Субдуральная гематома – исследование

Компьютерная томография (КТ) головы

Любому пациенту с травмой головы с потерей сознания или пациенту с травмой с очаговыми неврологическими симптомами или анизокорией, то есть с неровными зрачками, требуется компьютерная томография головы. При обследовании можно выявить очаг гематомы. При компьютерной томографии мы получаем разрезы через голову пациента.

Появление субдуральной гематомы при визуализации:

острый – плоский, но широкий,
подострый – растворяется,
хроническая – большая площадь гематомы над полушарием головного мозга, необходимо обращать внимание на симметрию гематомы и смещение структур мозга.

В случае, если плотность гематомы соответствует плотности мозга, интерпретация результатов теста может быть сомнительной. Обратите внимание на смещение структур мозга. Иногда видна трещина перелома черепа. Томография головы позволяет получать послойные изображения черепа. Как и рентгеновские лучи, он использует рентгеновские лучи. Для получения таких изображений рентгеновская трубка и кассета с рентгеновской пленкой синхронизируются, в то время как пациент остается неподвижным

Томография головы позволяет получать послойные изображения черепа. Как и рентгеновские лучи, он использует рентгеновские лучи. Для получения таких изображений рентгеновская трубка и кассета с рентгеновской пленкой синхронизируются, в то время как пациент остается неподвижным.

Описание исследования

КТ-сканер состоит из стола, на котором помещается пациент, обода (с рентгеновской трубкой и детекторами излучения) и пульта для программирования обследования. Упомянутый ободок имеет большой диаметр и относительно небольшой, поэтому людям, которые боятся небольших пространств, не стоит пугаться.

Пациента просят лечь на стол, который во время исследования будет двигаться к внутренней стороне обода. Во время обследования пациента инструктируют, как себя вести.

Перед обследованием необходимо сообщить следующее: недавно сделанные рентгеновские снимки и, в случае женщин, беременность. Женщинам во второй половине менструального цикла (после овуляции), которые могли забеременеть, тест проводить не следует.

При необходимости обследования пациенту вводят контрастное вещество – его можно вводить внутривенно или в полость тела.

Диагностика

Субдуральная гематома, продемонстрированная КТ

Хронический субдуральный после лечения заусенцы

Важно, чтобы человек прошел медицинское обследование, включая полное неврологический обследование после любой травмы головы. А компьютерная томография или же МРТ обычно обнаруживает значительные субдуральные гематомы

Субдуральные гематомы чаще всего возникают на вершине и по бокам лобной и теменные доли. Они также встречаются в задняя черепная ямка, а рядом с Falx cerebri и tentorium cerebelli. В отличие от эпидуральных гематом, которые не могут распространяться за пределы швы черепасубдуральные гематомы могут расширяться по внутренней части черепа, создавая вогнутую форму, которая повторяет изгиб мозга, останавливаясь только в дюралюминиевые отражения например, tentorium cerebelli и falx cerebri.

На компьютерной томографии субдуральные гематомы имеют классическую форму полумесяца с вогнутой поверхностью вдали от черепа. Однако они могут иметь выпуклый вид, особенно на ранних стадиях кровотечения. Это может затруднить различение субдуральных и эпидуральных кровоизлияний. Более надежным индикатором субдурального кровоизлияния является поражение большей части полушария головного мозга. Субдуральную кровь также можно увидеть как наслоение вдоль тенториума мозжечка. Это может быть хронический, стабильный процесс, поскольку в системе кормления низкое давление. В таких случаях незаметные признаки кровотечения, такие как стирание борозды или медиальное смещение соединения между серое вещество и белое вещество- может быть очевидным.

Свежее субдуральное кровотечение сверхплотный, но со временем становится более плотным из-за растворения клеточных элементов. Через 3–14 дней кровотечение становится изоденсным тканям головного мозга и поэтому может быть пропущено. Впоследствии она станет более плотной, чем ткань мозга.

Классификация

Субдуральные гематомы классифицируются как острый, подострый или хроническийв зависимости от скорости их появления.

Острые кровотечения часто развиваются после травм, вызванных ускорением или замедлением на высокой скорости. Они наиболее серьезны, если связаны с ушибы головного мозга. Хотя острое субдуральное кровотечение намного быстрее, чем хроническое субдуральное кровотечение, оно обычно бывает венозным и, следовательно, медленнее, чем артериальное кровотечение при эпидуральном кровотечении. Острые субдуральные гематомы, возникшие в результате травмы, являются наиболее смертельными из всех травм головы и имеют высокий смертность если их быстро не лечить хирургической декомпрессией. Смертность выше, чем от эпидуральных гематом и диффузные травмы головного мозга потому что сила, необходимая для возникновения субдуральных гематом, имеет тенденцию вызывать и другие серьезные травмы.

Хронические субдуральные кровотечения развиваются в течение от нескольких дней до недель, часто после незначительной травмы головы, хотя причина не может быть идентифицирована у 50% пациентов. Их нельзя обнаружить до тех пор, пока они не появятся клинически через месяцы или годы после травмы головы. Кровотечение из хронической гематомы происходит медленно и обычно останавливается само. Поскольку эти гематомы прогрессируют медленно, их можно чаще остановить до того, как они нанесут значительный ущерб, особенно если они меньше сантиметра в ширину. В одном исследовании только 22% пациентов с хроническими субдуральными кровотечениями имели результаты хуже, чем «хорошие» или «полное выздоровление». Хронические субдуральные гематомы часто встречаются у пожилых людей.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина субдуральных гематом

Субдуральные гематомы характеризуются волнообразным течением, появлением мозговых симптомов, очаговых и стволовых симптомов. Характер очаговых симптомов зависит от локализации кровоизлияния.

Проявление и интенсивность мозговых симптомов при субдуральных гематомах находится в прямой зависимости от интенсивности и объема сдавления головного мозга. От характера поражения ствола мозга зависит проявление стволовой симптоматики. В клинике субдуральных гематом различают 3 варианта течения.

Первый вариант – классический тип

В этом случае субдуральные гематомы характеризуются определенным чередованием трех фаз:

• Сразу после получения травмы человек теряет сознание. Это защитная реакция головного мозга на возникновение сильной боли. Затем человек приходит в сознание. У него могут быть жалобы на слабость и состояние оглушенности. Иногда возникает ретроградная амнезия, пострадавший не помнит события, произошедшие до травмы.
• Вторая фаза – это светлый промежуток. Это очень опасное состояние. После нормализации сознания пострадавшие обычно возвращаются к обыденным делам. Им кажется, что все прошло, и они не спешат обращаться к врачу. Тем временем состояние ухудшается и наступает следующая фаза.
• На третьей стадии субдуральные кровоизлияния характеризуются проявлением менингеальных и очаговых симптомов. Происходит повторная потеря сознания.

Общие мозговые симптомы

Проявление таких симптомов указывает на серьезное поражение головного мозга. У пациентов с субдуральными гематомами появляются следующие клинические проявления:

• Появление сильной головной боли.
• Возбуждение или безразличие к окружающему.
• Потеря ориентации в пространстве и во времени.
• Может наблюдаться сопор, человек не обращает внимания на речь, обращенную в его адрес.
• В нередких случаях субдуральные гематомы сопровождаются судорогами.

Менингеальные симптомы

Проявление таких симптомов указывает на повреждение мозговых оболочек:

• Ригидность затылочных мышц.
• Рвота, не приносящая облегчения.
• Положительные менингеальные знаки (симптом Кернига и Брудзинского).

Очаговые симптомы

Очаговая симптоматика проявляется не сразу, а только по мере нарастания оглушенного состояния. Чаще всего возникают следующие очаговые проявления субдуральной гематомы: мидриаз, расстройство чувствительности, возникает функциональная недостаточность мозга, которая отражается на противоположной стороне поражения.

По мере нарастания интенсивности симптомов субдуральной гематомы возникает потеря сознания. Опасность субдуральных кровоизлияний – это последствия, которые возникают вследствие сдавливания тканей головного мозга. Трехфазным течением больше характеризуется подострая субдуральная гематома.

Второй вариант течения субдуральных гематом – размытая картина светлого промежутка, он почти не наступает. Происходит глубокая первая потеря сознания до состояния комы. Здесь четко выражены очаговые симптомы и стволовая симптоматика. После этого возникает частичное восстановление сознания до степени оглушения.

Затем снова наступает состояние сопора или наступает кома. Такие субдуральные гематомы характеризуются глубоким нарушением жизненно-важных функций. Происходит ослабление мышечных функций одной половины тела (гемипарез), развиваются эпилептические припадки.

Для третьего варианта течения субдуральных гематом характерно полное отсутствие светлого промежутка. Такое состояние наблюдается после того, когда голова подверглась множественным травмам. Пострадавшие находятся в очень тяжелом состоянии, у них отсутствует положительная динамика.

Лечение

Производится консервативным способом или хирургическим путем, в зависимости от ее вида, объема, а также индивидуальных особенностей пациента. При острой форме чаще показано удаление субдуральной гематомы. Обнаружение смещения и сдавливания мозговых структур – стимул к операции в максимально короткие сроки от момента нанесения травмы (или разрыва сосуда).

а) При МРТ без контрастирования на снимке определяются очаги скопления жидкости указанные белыми стрелками — подострые субдуральные гематомы.
б) При МРТ визуализируются очаги повышенной интенсивности сигнала (указаны стрелками белого цвета), а также очаги пониженной интенсивности МРТ-сигнала (указаны черными стрелками), данные признаки характерны для острых субдуральных гематом.

Абсолютным показанием для оперативного лечения субдуральной гематомы является толщина скопившейся крови более одного сантиметра, определяемая на визуализирующем исследовании (МСКТ, МРТ). Послеоперационный период должен сопровождаться поддерживанием жизненных функций, контролем внутричерепного давления.

Операция показана и при подостром субдуральном кровоизлиянии, если отмечается усиление очаговой симптоматики, появление признаков внутричерепной гипертензии.

Профилактика

Основная профилактическая мера – предотвращение травм. Превентивные шаги:

• Всегда носите шлем при езде на велосипеде.
• Уменьшить адреналиновые виды спорта.
• Не рискуйте, занимаясь спортом, соблюдайте инстинкт самосохранения.
• Алкоголь употребляйте умеренно.
• Не курите.
• При лечении гипертонии, регулярно принимайте лекарства, проходите осмотры.
• Постарайтесь похудеть.

Рекомендации, связанные с гематомой:

• При гемофилии, диагностированной с рождения, или применении антикоагулянтов для разжижения крови, уменьшите контактный и адреналиновый спорт, характерный повышенным риском травм.
• В случае травмы головы с кратковременной потерей сознания, тошнотой или другими подозрительными симптомами, обратитесь к врачу для прохождения КТ.
• Постарайтесь поддерживать хорошую физическую форму. Это предотвратит риск падения.
• При необходимости, используйте соответствующую обувь и средства для реабилитации, такие как ходунки, французские палки.
• Носите очки для коррекции зрения.
• Пейте достаточно жидкости, особенно летом.
• Уменьшите использование снотворных и снижающих давление лекарств в случае отсутствия острой необходимости в них. Это предотвратит возможный коллапс с последующим падением и травмой.
• При нарушении кровообращения в конечностях, используйте специальные препараты и мази.

Субдуральная гематома — лечение

Человеку с субдуральной гематомой обычно требуется хирургическое вмешательство. В острых случаях человек, скорее всего, подвергнется краниотомии. Во время этой процедуры хирург делает трепанацию черепа вблизи субдуральной гематомы. Хирург извлекает сгусток и после этого использует методы всасывания и орошения, чтобы убрать скопившуюся кровь. Краниотомия — рискованная хирургическая операция, но она необходима, чтобы сохранить жизнь человека.

При хронической субдуральной гематоме или при острой гематоме менее 1 см в диаметре хирург высверливает маленькое отверстие в черепе и вставляет резиновую трубку для отвода крови. После операции врач обычно назначает противосудорожные лекарственные препараты. Больному, возможно, потребуется прием лекарственных средств в течение нескольких месяцев или лет. Препараты помогут предотвратить припадок, который может привести к другой субдуральной гематоме. Врачи обычно назначают препараты, чтобы уменьшить отек головного мозга и предотвратить или уменьшить внутричерепное давление.

Лечение субдуральной гематомы в домашних условиях

Хирургическое лечение субдуральной гематомы должно проводиться в кратчайшие после травмы сроки или при клиническом наблюдении пациента в ходе консервативного лечения при отсутствии эффекта то последнего.

Когда же выбрано консервативное лечение, госпитализация не будет лишней, поскольку именно в условиях стационара проще всего соблюсти все условия для успешного восстановления:

• постельный режим,
• длительный прием рассасывающих гематомы медикаментов (а они способны вызвать и ряд осложнений),
• максимальный контроль со стороны медицинского персонала, ведь существует немалый       риск ухудшения неврологического статуса.

2.Механизм возникновения субдуральных гематом

Подобные гематомы, как правило, возникают по причине резкого инерционного смещения мозга, происходящего во время сильного удара головой. Это может произойти во время дорожно-транспортной катастрофы, падения с высоты, неловкого падения на спину с последующим ударом головой об асфальт, например, во время гололеда и т.д. При этом происходит разрыв мостовых вен, впадающих в верхний саггитальный синус.

Подобная травма также может произойти и при отсутствии непосредственного удара головой о твердую поверхность – порой достаточным бывает и падение или неудачный прыжок с высоты на ноги, резкое движение головой при внезапном торможении транспорта и т.п.

Субдуральная гематома может возникнуть и на противоположной от удара стороне головы в случае удара предметом, имеющим большую площадь поверхности — ледяной глыбой, бревном, автомобильным бортом и проч.

Похожие записи:

Экзодерил® (exoderil®) Леркамен 10 Гречневая диета доктора алексеева Самые эффективные способы первичной и вторичной профилактики артроза Известный и неизвестный «метан» Диета при повышенном гемоглобине: меню на неделю для мужчин и женщин