Газета «новости медицины и фармации» 8(212) 2007

Побочные эффекты

Тонорма при высоком давлении, при своей высокой эффективности, может провоцировать следующие побочные действия:

  • Парестезия рук и ног; Тошнота;
  • Аллергические реакции;
  • Депрессивные состояния;
  • Повышенная потливость;
  • Гиперемия лицевых кожных покровов;
  • Замедление частоты пульса;
  • Запоры;
  • Повышение фоточувствительности;
  • Синдром хронической усталости, астения, слабость, снижение работоспособности;
  • Чувство сухости в полости рта;
  • Гипергликемия;
  • Спутанность сознания;
  • Появление галлюцинаций;
  • Бессонница;
  • Снижение способности к концентрации внимания.

Не исключаются риски развития панкреатита и тромбоцитопении.

При приеме Тонормы повышается чувствительность кожи к воздействию ультрафиолета

Противопоказания

— Повышенная чувствительность к атенолола, хлорталидону, нифедипина, к другим дигидропиридинов и β-адреноблокаторов или другим компонентам препарата.- Инфаркт миокарда и первый месяц после перенесенного инфаркта миокарда.- Нестабильная стенокардия.- Острая сердечная недостаточность.- Сердечная недостаточность (NYHA III-IV).- Синдром слабости синусового узла.- Синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин).- Блокада II и III степени.- Синоатриальная блокада.- Клинически значимый аортальный стеноз.- Артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт. Ст.).- Кардиогенный шок.- Выраженные нарушения периферического кровообращения.- Бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром.- Метаболический ацидоз.- Нелеченная феохромоцитома.- Илеостома, колостома.- Порфирия.- Подагра.- Тяжелая печеночная и / или почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл / мин), анурия.- Кома, связанная с болезнью Аддисона.- Гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия.- Интоксикация препаратами сердечных гликозидов.- Одновременное применение с препаратами лития, ингибиторами МАО (за исключением ингибиторов МАО-В), рифампицин.- Воспалительные заболевания кишечника или болезнь Крона.- Лекарственный препарат противопоказан пациентам, которые получают верапамил в течение последних 48 часов.

Материал и методы

В исследование были включены 32 больных ГБ II стадии с АГ II–III степени (по классификации ВОЗ/МОАГ, 1999), из них 16 женщин и 16 мужчин. Средний возраст больных составил 57,12 ± 2,51 года, длительность заболевания 12,15 ± 1,98 года. Критериями включения в исследование были наличие у пациента эссенциальной АГ II–III степени тяжести высокого и очень высокого риска и отсутствие целевого уровня АД при проведении предшествующей монотерапии.

Критериями исключения из исследования служили наличие симптоматических АГ, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, печеночной и почечной недостаточности, онкологических заболеваний, злоупотребление алкоголем, наркомания.

В течение 3 суток до начала исследования больным отменяли прием любых гипотензивных средств. Исходные клинические исследования проводили на 3-и сутки после госпитализации. Повторные исследования проводили через 1, 2 и 3 месяца лечения препаратом Тонорма. Препарат назначался в начальной дозе по 1/2 таблетки 1 раз в сутки. Если через 10 дней после начала терапии уровень систолического артериального давления (САД) не снизился на 10 %, диастолического артериального давления (ДАД) — на 5 %, дозу препарата увеличивали до 1 таблетки 1 раз в сутки, что требовалось у 9 пациентов.

Оценку эффективности лечения проводили на основании динамики АД (офисного и суточного), а также субъективных жалоб больного. Учитывали и оценивали в баллах степень выраженности таких признаков: головная боль, головокружение, фотопсия, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, общая утомляемость, расстройства сна. Степень выраженности жалоб определяли по шкале: 0 — отсутствие жалоб, 1 — незначительная выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 — значительная выраженность симптомов. Определяли коэффициент отношения остаточного антигипертензивного эффекта через 24 часа после приема препарата к максимальному.

У всех больных с помощью ртутного сфигмоманометра измеряли «офисное» АД утром (8:00–10:00) соответственно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов . Измерения проводили до лечения и еженедельно на фоне терапии перед приемом препарата. САД и ДАД регистрировали на одной и той же руке в положении сидя с интервалом в 2 минуты. Если величины АД отличались более чем на 5 мм рт.ст., проводили третье измерение и вычисляли среднее значение из двух или трех последовательных измерений.

Суточное мониторирование АД проводили на аппарате «АВРМ-04» («Meditech», Венгрия). Измерение АД проводилось с интервалом 15 минут в период дневной активности (с 6 до 23 часов) и через каждые 30 минут во время ночного сна (с 23 до 6 часов). Результаты учитывали при наличии не менее 50 измерений АД в течение суток. С помощью компьютерной программы для каждого исследования вычисляли среднесуточное САД, ДАД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднедневную и средненочную величины для этих показателей, а также их максимальные значения.

Всем больным проводили общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Определяли уровень креатинина, общего холестерина, мочевой кислоты, калия, натрия сыворотки крови, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ).

Эхокардиографию проводили всем больным на аппарате «ULTIMA PRO-30» (Украина) по общепринятой методике. Определяли следующие показатели: размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) ЛЖ. По стандартным формулам рассчитывали конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Массу миокарда (ММ) и индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ рассчитывали по формуле L. Teihholz.

Статистическую обработку проводили после создания базы данных в системе Windows Excel c помощью пакета прикладных программ. Достоверность различий средних показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

Взаимодействия препарата Тонорма

Средства для наркоза усиливают действие атенолола – основного компонента препарата.
Препарат не рекомендуется назначать совместно с ингибиторами МАО. Атенолол, входящий в состав препарата Тонорма, может снижать бронхолитическую эффективность симпатомиметиков и потенцировать действие непрямых антикоагулянтов.
При нарушениях проводимости миокарда следует помнить, что препараты наперстянки и Тонорма могут действовать синергически и обусловить развитие AV-блокады.
Эффективность Тонормы уменьшается при одновременном применении с НПВП.
Препарат Тонорма нельзя применять одновременно с рифампицином, поскольку вследствие стимуляции активности ферментов печени эффективный уровень концентрации нифедипина в плазме крови практически не может быть достигнут.
При одновременном применении с инсулином или пероральными гипогликемизирующими средствами действие последних усиливается. Применение Тонормы с этанолом, антигипертензивными средствами, трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, диуретиками, фенотиазинами, нитратами, периферическими вазодилататорами усиливает антигипертензивное действие препарата.
Циметидин, ранитидин повышает концентрацию нифедипина в крови.
Грейпфрутовый сок угнетает метаболизм нифедипина, что провоцирует повышение концентрации последнего в плазме крови и усиление гипотензивного действия препарата.

Результаты и их обсуждение

Динамика клинических проявлений заболевания на фоне лечения препаратом Тонорма представлена в табл. 1.

Динамическое наблюдение за больными показало, что в процессе лечения отмечалась положительная динамика клинических проявлений. Улучшилось субъективное состояние больных: уменьшились головные боли, головокружение, ни у одного из пациентов не было гипертонических кризов и нарушений сердечного ритма. Достоверно снизилась частота возникновения таких симптомов, как боли в области сердца, фотопсия, перебои в работе сердца и сердцебиение, уменьшились общая утомляемость и расстройства сна. Следовательно, анализ клинических проявлений заболевания свидетельствует о значительном клиническом эффекте препарата.

Динамика показателей АД и ЧСС, измеряемых врачом в утренние часы (офисное АД), представлена в табл. 2.

К 10-му дню лечения препаратом Тонорма в дозе 1/2 таблетки 1 раз в сутки САД у обследуемых пациентов снизилось на 5,75 %, ДАД — на 5,23 %, ЧСС — на 9,67 % (Р > 0,05). После увеличения дозы до 1 таблетки в сутки 9 пациентам к 20-му дню лечения отмечалось достоверное снижение САД на 9,23 %, а ЧСС на 15,50 % по сравнению с показателями до лечения (Р < 0,05). К концу 3-месячного лечения препаратом у всех больных был достигнут целевой уровень АД. Снижение САД в среднем составило 33,62 %, ДАД — 23,76 %, а ЧСС — 23,78 % (Р < 0,001).

Результаты оценки антигипертензивной эффективности препарата при проведении суточного мониторирования АД представлены в табл. 3.

Представленные показатели подтверждают наличие у обследованных больных стойкого подъема среднесуточного САД и ДАД, а также в дневной и ночной периоды до начала лечения. Терапия препаратом Тонорма достоверно снижала среднесуточное и среднедневное САД и ДАД уже к 30-му дню лечения, а к концу 3-месячной терапии отмечался стойкий антигипертензивный эффект. Степень снижения среднесуточного САД и ДАД составила соответственно 23,34 и 22,82 % по сравнению с показателями до лечения (Р < 0,001). Аналогичной была динамика среднедневного и средненочного САД и ДАД — 23,95, 20,21 % и 22,60, 27,47 % соответственно (Р < 0,001). Учитывая исходно высокую ЧСС у обследованных больных ГБ, закономерным явилось достоверное снижение ЧСС на фоне терапии Тонормой. Среднесуточная ЧСС снизилась на 22,99 %, среднедневная — на 20,97 %, ночная — на 20,95 % по сравнению с исходными данными (Р < 0,01).

Таким образом, по данным суточного мониторирования АД, препарат оказывал достоверный стойкий антигипертензивный эффект, равномерно снижая САД и ДАД на протяжении суток. Полученные результаты свидетельствуют о достаточной стойкой антигипертензивной эффективности препарата. Целевой уровень АД был достигнут у 82 % больных.

Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии на фоне терапии Тонормой характеризовалось достоверным снижением КДО на 10 %, ММЛЖ и ИММЛЖ на 16 % по сравнению с исходными данными (Р < 0,05) (табл. 4).

Отмечена также тенденция к повышению ФВ, уменьшению ТЗС и ТМЖП (Р > 0,05).

За период наблюдения не выявлено достоверных изменений данных электрокардиографии. По корригированным интервалам P-Q, Q-T и ширине комплекса QRS достоверных изменений не выявлено.

Прием препарата на протяжении 3 месяцев не вызывал негативных изменений в динамике показателей общего анализа крови, биохимических параметров, которые контролировали во время исследования. Не выявлено неблагоприятного влияния препарата на уровень калия, креатинина и мочевины сыворотки крови.

Переносимость препарата была хорошей, побочные эффекты выявлены у 3 пациентов (9,4 %). У одного больного появились высыпания на коже, в результате чего пациент выбыл из исследования (побочная реакция исчезла после отмены препарата). У двух больных возникла побочная реакция в виде головокружения, вызванного резким снижением АД, что не требовало отмены препарата.

Таким образом, применение комбинированного препарата Тонорма у больных ГБ II стадии с АГ II–III степени на протяжении 3 месяцев обеспечило достаточную антигипертензивную эффективность проводимого лечения при хорошей переносимости и удобном однократном приеме препарата. Эффективный контроль АД и высокий уровень достижения целевых показателей АД при использовании препарата подтверждают целесообразность назначения комбинации атенолола (100 мг), нифедипина (10 мг) и хлорталидона (25 мг) больным ГБ.

Фармакологическое действие

Тонорма – комбинированный препарат гипотензивного профиля действия. Объединяет три антигипертензивных средства первого ряда: бета1-адреноблокатор кардиоселективный – атенолол, дигидропиридиновый вазодилятатор – нифедипин, тиазидоподобный диуретик длительного действия – хлорталидон. Компоненты препарата взаимодействуют между собой как синергидная композиция.Атенолол является основным действующим веществом препарата, который обуславливает антигипертензивный эффект. Атенолол нарушает передачу импульса на бета1-адренорецепторах, что снижает стимулирующее влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы и катехоламинов на ССС. Благодаря кардиоселективному действию очень редко провоцирует бронхоспазм и хорошо переносится при приеме.Снижает частоту сердечных сокращений при физических нагрузках и в покое, уменьшая сокращение и возбуждение миокарда, снижает ударный и минутный объем сердца, одновременно замедляя атриовентрикулярную проводимость. Антиангинальное действие связано со снижением потребности миокарда в кислороде на фоне атенолола.Нифедипин относится к группе дигидропиридиновых антагонистов кальция. Снижая поступление кальция в гладкомышечные клетки сосудов, вызывает расширение периферических сосудов и коронарных артерий, уменьшает постнагрузку на сердечную мышцу, улучшает кровообращение и кровоснабжение в миокарде, уменьшая потребность в кислороде, что оказывает не только антигипертензивное действие, но и антиангинальный эффект препарата. Нифедипин снижает степень брадикардии, возникающей на фоне атенолола.Хлорталидон моносульфамидный диуретик высокоактивного и длительного действия, производное бензотиадиазина. Препарат вызывает усиление почечной экскреции натрия и воды, воздействуя на проксимальный отдел дистальных извитых канальцев почки. В результате действия препарата уменьшается объем циркулирующей крови и оказывается расслабляющее влияние на артериальные сосуды. Хлорталидон не вызывает значимых изменений водно-электролитного баланса и не требует дополнительной коррекции калия крови, т.к. имеет минимальный калийсберегающий эффект. Эффективно применяется при нечувствительности к гидрохлортиазиду.Метаболизм каждого компонента Тонормы проходит по разным путям.Атенолол – после перорального приема в ЖКТ его абсорбция достигает 60%. Период Т 1/2 составляет от 6 до 9 часов, при заболеваниях печени и почек период полувыведения увеличивается. Длительность фармакологической активности достигает интервала до 24 часов. Связь с белками крови достаточно низкая – не более 5%. Элиминируется из организма главным образом с мочой в виде неизмененных метаболитов. Атенолол проникает в материнское молоко и через маточно-плацентарный барьер. Мало проникает в головной мозг через гематоэнцефалический барьер.Нифедипин – активно абсорбируется через ЖКТ после приема внутрь. Фармакологическое действие наступает спустя 30 минут, когда достигается наибольшая концентрация препарата в крови. Период Т 1/2 достигает интервала до 4х часов. Элиминация нифедипина проходит преимущественно с мочой и частично до 15% с калом в неактивном виде.Хлорталидон – обладает длительным диуретическим действием благодаря тому, что медленно элиминируется почками. Быстро всасывается после перорального применения.Фармакологическое действие наступает спустя 2-3 часа и сохраняется до 24 часов, иногда остаточное действие препарата наблюдается до 72 часов. Период Т 1/3 до 40 часов. В кровеносном русле абсорбируется на поверхности эритроцита и незначительная часть хлорталидона связывается с альбумином. Элиминируется в большей части с калом и до 25% мочой.

Передозировка препарата Тонорма, симптомы и лечение

Симптомы: клиническая картина зависит от степени интоксикации и проявляется, в основном, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и ЦНС.
Передозировка может привести к артериальной гипотензии, брадикардии, сердечной недостаточности и кардиогенному шоку. В тяжелых случаях наблюдаются нарушение дыхания, бронхоспазм, рвота, нарушение сознания; крайне редко — генерализованные судорожные приступы.Лечение: в случае передозировки или при угрожающем снижении ЧСС и/или АД, лечение Тонормой прекращают. В отделениях интенсивной терапии нужно проводить тщательный контроль показателей жизнедеятельности и при необходимости их корректировать.
При необходимости назначают:

  • атропин (0,5–2 мг в/в в виде болюса);
  • глюкагон: начальная доза 1–10 мг в/в (струйно), в дальнейшем – 2–2,5 мг/ч в виде продолжительной инфузии;
  • симпатомиметики в зависимости от массы тела и эффекта (допамин, добутамин, изопреналин, оксипреналин или адреналин).

Если медикаментозное лечение брадикардии не эффективно, возможно проведение электрокардиостимуляции.
При бронхоспазме назначают β2-симпатомиметики в виде аэрозоля (при недостаточности эффекта также в/в) или аминофиллин в/в.
При генерализованных судорогах назначают медленное в/в введение диазепама.

Действие препарата

«Тонорма» – комбинированный препарат для эфективного снижения артериального давления.«Тонорма» является комбинированным средством с антигипертензивным эффектом, который обусловлен механизмом действия его составляющих. Атенолол — активный компонент, способствует не только снижению артериального давления, но и купирует приступы стенокардии и аритмии. Еще один активный компонент из состава лекарственного средства «Тонорма» — хлорталидон, который представляет собой тиазидоподобный диуретик продолжительного действия. Его действие направлено на экспорт из организма ионов К и Mg, а также блокировку реабсорбции ионов Na и Cl. Это вещество понижает артериальное давление за счет уменьшения объема циркулирующий крови, снижения сердечного выброса и уменьшения общего периферического сопротивления сосудов при длительном приеме медикамента.

Третий компонент из состава «Тонормы» — нифедипин. Его действие распространяется на клетки миокарда, гладкие мышцы артерий и сосудов в периферии. Нифедипин снижает тонус мышц артериол, что позволяет снизить высокие показатели артериального давления. Это вещество увеличивает выведение из организма ионов натрия и воды. После приема гипертензивный эффект сохраняется на протяжении 24-х часов. Практически в полном объеме выводится в неизменном виде вместе с уриной, а остальная часть через кал и при помощи почек. Максимальная концентрация составляющих «Тонормы» в плазме крови достигается спустя полчаса после принятой дозы.

Противопоказания и побочные явления

Когда не назначается? Негативные эффекты
  • Дисфункция сердечной мышцы в острой форме;
  • крайняя степень левожелудочковой недостаточности;
  • обострение инфаркта миокарда;
  • AV-блокады II и III степени;
  • СССПУ;
  • замедленная частота сердечных сокращений;
  • низкое артериальное давление;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • дисфункция печени в тяжелой форме;
  • метаболический ацидоз;
  • хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей;
  • нарушения движения крови по капиллярам, артериолам, венулам на поздних стадиях;
  • индивидуальная непереносимость составляющих препарата.
  • Нарушения сна;
  • общая слабость;
  • нарушения синусового ритма;
  • подташнивание;
  • частый жидкий стул;
  • увеличение содержания глюкозы в сыворотке крови;
  • понижение количества лейкоцитов в крови;
  • тромбоцитопения;
  • повышенная утомляемость;
  • снижение потенции;
  • уменьшение в организме концентрации микроэлемента К;
  • падение в крови концентрации ионов натрия и магния;
  • депрессивные состояния;
  • затрудненная дефекация;
  • мнимые восприятия;
  • нарушение функции проводимости сердца;
  • бронхоспазм;
  • болезненные ощущения в грудине;
  • сильное покраснение кожи;
  • головокружение;
  • гипергидроз;
  • зуд и высыпания на кожных покровах;
  • воспаление наружной оболочки глаз.

Передозировка

Большая доза лекарства нарушает работу сердца.Используя описываемый препарат от давления «Тонорма» в завышенных дозах, возрастает риск развития передозировки. Проявляется она в нарушениях сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Сопровождается передозировка резким понижением артериального давления и частоты СС. Свидетельствовать о передозировке «Тонормой» может нарушенная работа сердечной мышцы, что опасно кардиогенным шоком, а также проблемы с дыханием, судороги бронхиальных путей, рвотные позывы и судороги. При появлении передозировки пострадавшему требуется срочная медицинская помощь, которая основана на симптоматическом лечении. Так, при снижении давления требуется о. При сниженном уровне сахара в крови больному назначают в/в введение глюкагона. Для купирования бронхоспазма прописывают аэрозольно β2-симпатомиметики. При судорожных проявлениях потребуется внутривенное введение лекарства «Диазепам».

Особые указания по применению препарата Тонорма

С осторожностью назначают препарат больным сахарным диабетом ((контроль содержания в крови глюкозы), пациентам с АV-блокадой I степени, больным подагрой, с нарушением функции печени, почек, болезнью Рейно, пациентам с облитерирующими заболеваниями периферических артерий.
Препарат нужно назначать с осторожностью больным с псориазом, депрессией, пациентам пожилого возраста, с нарушением водно-электролитного баланса.
Лечение Тонормой нельзя резко прекращать, поскольку может вызвать усиление приступов стенокардии, в некоторых случаях может развиться инфаркта миокарда (синдром отмены).
Прием препарата следует прекратить за 48 ч до хирургического вмешательства, проведение которого планируется с применением общей анестезии.
Во время лечения необходимо прекратить употребление алкоголя.Применение в период беременности и кормления грудью. Применение препарата Тонорма противопоказано в период беременности и кормления грудью.Дети

Препарат не назначают детям в возрасте до 16 лет.Способность влиять на скорость реакций при управлении автотранспортом или работе с другими сложными механизмами. Во время лечения не рекомендуется управлять автотранспортом или работать с другими сложными механизмами.