Жировой гепатоз

Также в разделе

Стадии жирового гепатоза

Выделяют 4 степени жирового гепатоза:

0 степень – в отдельных группах печеночных клеток содержатся мелкие частички жира;

I степень – размеры капель жира в клетках увеличиваются, образуются отдельные очаги пораженных клеток (33% пораженных гепатоцитов в поле зрения);

II степень – капли жира разных размеров содержатся в 33–66% клеток печени (мелкокапельное, среднекапельное, крупнокапельное внутриклеточное ожирение);

III степень – жир «выходит» за пределы клеток, образуются внеклеточные жировые образования – кисты (диффузное крупнокапельное ожирение с внеклеточной локализацией) – более 66% пораженных гепатоцитов в поле зрения.

Лечение жирового гепатоза печени народными средствами

Жировой гепатоз может поддаваться терапии народными средствами только на начальной стадии заболевания, в запущенных случаях народная медицина выступает как дополнение к основной медикаментозной схеме лечения.

Не стоит заниматься самолечением народными средствами, все методы терапии необходимо обговаривать с лечащим врачом, это поможет избежать осложнений и позволит не потерять драгоценное время.

Народные методы направлены на выведение токсинов и шлаков, восстановление гепатоцитов, улучшение метаболизма в печеночной системе, снижение веса и уменьшение процентного количества жира. Большинство лекарственных средств содержит в своём составе растительные компоненты.

Для лечения жировой дистрофии печени народными средствами применяются:

• плоды шиповника;
• зверобой;
• цветки бессмертника;
• отруби;
• семена расторопши;
• кедровые орехи;
• куркума.

Жировая инфильтрация печени и поджелудочной железы хорошо поддаётся лечению на начальной стадии заболевания, поэтому не стоит затягивать с терапией, в том числе и народными методами.

Кодирование причин смерти

Статистика причин смертности является одним из основных источников информации, позволяющей получить наиболее полные данные о здоровье населения. В медицинском свидетельстве о смерти должны быть указаны все болезни, патологические состояния, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению. Кроме того, в медицинском свидетельстве о смерти указываются обстоятельства несчастного случая, которые вызвали данную травму.

Статистика причин смертности основывается на концепции первоначальной причины смерти, то есть:

• болезнь или травма, которая вызвала цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти или
• обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

При заполнении медицинского свидетельства о смерти в верхней строке части I указывается состояние, которое непосредственно привело к смерти. На строках ниже по одному указываются патологические состояния, которые привели к непосредственной причине смерти. Первоначальная причина должна быть указана последней в вертикальном ряду.

Часть II пункта 19 включает прочие причины смерти, то есть это такие прочие важные состояния (фоновые, сопутствующие, конкурирующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. В данной графе также указывается факт употребления алкогольных напитков, наркотических средств, психотропных или иных веществ, которые имели отношение к смерти лица.

Не рекомендуется включать в медицинское свидетельство о смерти в качестве причин смерти симптомы и состояния, которые встречаются у всех умерших, например, дыхательная и сердечная недостаточность.

В графе «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» напротив каждого выбранного кода причины смерти указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяц или годах или ставится значение «Неизвестно». Следует учитывать, что период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже.

Для статистики берется диагноз, указанный в самой нижней заполненной строке части I медицинского свидетельства о смерти. Первоначальная причина смерти должна быть наиболее информативной для статистического анализа причин смерти, поэтому, например кодирование таких заболеваний, как атеросклероз или гипертоническая болезнь, этиологическая роль которых в возникновении тяжелых последствий для здоровья известна дает менее полезную информацию, чем кодирование таких важных последствий болезней, как ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные болезни.

Например, диагноз при хронической ишемической болезни сердца в медицинском свидетельстве о смерти будет выглядеть следующим образом:

А) Левожелудочковая недостаточность (I50.1)б) Другие формы хронической ишемической болезни сердца (I25.8)II. Эссенциальная гипертензия (I10)

А развернутый патологоанатомический диагноз будет следующим:

Основное заболевание: Крупноочаговый кардиосклероз в задней и передней стенках левого желудочка; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3, IV, стеноз до ***% в правой коронарной артерии). Коронарография, попытка реканализации коронарных артерий ****20 г.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца ***г, толщина стенки левого желудочка ***см), артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания: Острая сердечная недостаточность: отек легких, общее венозное полнокровие, жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Отек головного мозга. Мускатная печень.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты (3, IV). Дисциркуляторная энцефалопатия; стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2,II, стеноз до ***%).

Диагностика и прогноз

Обнаружить проблему бывает достаточно сложно, так как симптоматика хронического гепатоза обычно неяркая. Ключевой метод диагностики – ультразвуковое исследование печени, гепатоз проявляется изменением эхогенности органа и увеличением его в размерах. Дополнительно назначаются другие инструментальные исследования: ангиограмма, МРТ. А также лабораторные исследования: анализы крови на печеночные ферменты, которые в ответ на происходящее с органом часто повышаются. Окончательно диагноз ставится по результатам изучения образца тканей – биопсии.

На первых стадиях гепатоз купируется соблюдением ограничений в питании – этого бывает достаточно, чтобы восстановить обменные процессы в тканях, вернуть клеткам их функциональность. Если болезнь уже прогрессировала, то только диеты недостаточно, нужно предпринимать комплексные меры. В таком случае используют тактику, комбинирующую питание, лекарственную терапию и строгий режим, который должен стать не просто временной мерой, а образом жизни.

Последствия ожирения печени

Длительно протекающий стеатоз может осложниться фиброзом с риском дальнейшего перерождения в цирроз

Важно понимать, что жировой гепатоз (жирная печень) это полностью обратимый процесс – достаточно пересмотреть своё питание и образ жизни

Продолжительное воздействие сразу нескольких негативных факторов, а также полное отсутствие адекватной терапии провоцирует переход гепатоза в тяжёлую форму. Скорость развития фиброза значительно возрастает при наличии у пациента ожирения, сахарного диабета, вирусного гепатита, а также при злоупотреблении алкогольсодержащими напитками.

Фиброз также считается обратимым процессом, для которого характерно разрастание рубцовой, соединительной ткани на месте повреждённых клеток печёночной системы – гепатоцитов. Фиброзирование — это защитный механизм, при помощи которого организм пытается ограничить здоровые ткани от повреждённых. Фиброз хорошо поддаётся лечению, однако чаще всего из-за отсутствия адекватной терапии развивается цирроз печени.

Цирроз — это уже необратимый процесс замещения печеной ткани грубой рубцовой. Характерно значительное снижение количества функционирующих клеток. На начальном этапе удаётся не только приостановить патологический процесс, но даже частично восстановить повреждённые структуры. Однако в тяжёлых случаях цирроз приводит к летальному исходу. Единственно возможным способом сохранения жизни является пересадка донорской печени.

Диагностика жирового гепатоза

Пациентам с подозрением на жировой гепатоз назначается биохимический анализ крови. При этом заболевании в крови повышается уровень особых белков, участвующих в обмене веществ: аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Их наличие в определенном количестве говорит о цитолизе – разрушении клеток и воспалении. При этом соотношение АСТ к АЛТ должно быть меньше единицы. Также в крови может повышаться содержание глюкозы, холестерина и особенно триглицеридов.

Важно проводить дифференциальную диагностику жирового гепатоза с хроническими гепатитами различной этиологии, циррозами печени. При постановке диагноза необходимо исключить вирусные гепатитыс помощью проведения серологических исследований

Симптомы гепатоза

Клиническая симптоматика стеатоза варьирует в зависимости от этиологии заболевания.

При хронической алкогольной интоксикации с поражением печеночной системы пациенты жалуются на одышку при физической активности и анорексию. Чаще всего жировая дистрофия печени протекает практически бессимптомно. Крайне редко пациенты жалуются на дискомфортные ощущения и тяжесть в верхнем квадранте живота справа. Болевой синдром усиливается при ходьбе и движении.

Болезненности при пальпации печени не бывает, за исключением случаев, когда жир в печени накапливается стремительно при декоменсированной форме сахарного диабета и алкоголизме.

Сложность данной патологии заключается в том, что, несмотря на значительные морфологические изменения, у большинства пациентов отсутствуют специфические симптомы жирового гепатоза печени.

65-70% пациентов – женщины, причем большинство из них имеют избыточный вес. У многих больных имеет место инсулиннезависимый сахарный диабет. У подавляющего большинства пациентов отсутствуют признаки жирового поражения печени, как характерные проявления патологии печёночной системы.

Симптомы и лечение гепатоза печени

Пациенты не придают должного значения первичным сигналам, поэтому симптомы и лечение гепатоза обычно очень трудно заметить и начать на первичных стадиях развития болезни. Должны вызвать подозрение:

• Выпадение волос;
• Чрезмерное газообразование;
• Тошнота;
• Неприятные ощущения, иногда тяжесть с правой стороны под ребрами;
• Плохая координация движений;
• Быстрая утомляемость и снижение работоспособности.

Развитие патологии дает уже более явные симптомы жирового гепатоза и лечение можно начать своевременно. На этой стадии различают следующие проявления:

• Вздутие живота;
• Неприятие тяжелой и жирной пищи, от которой наблюдаются несварение и рвота;
• Ощутимые болезненные ощущения справа под ребром;
• Общая ослабленность;
• Частая тошнота;
• Аллергические проблемы с высыпаниями на кожных покровах;
• Частые запоры;
• Ухудшение зрения.

Если лечение жирового гепатоза лекарствами и комплексной терапией оказывается недостаточно эффективным или начинается не своевременно, развиваются такие осложнения, как печеночная недостаточность или цирроз. Их симптомами можно считать:

• Отвращение к пище;
• Нехарактерное поведение и перепады настроения;
• Слабость;
• Желтуха (пожелтение белков глаз, кожных покровов);
• Монотонность речи;
• Скопление свободной жидкости в брюшине (асцит) и как следствие заметное увеличение размеров живота.

Жировой гепатоз печени. Симптомы и лечение

Жировой гепатоз печени (жировая дистрофия) — выявляется на стадии развития ввиду неявных симптомов, а иногда их отсутствия. Клинические проявления (симптомы) жирового гепатоза печени скудные: тяжесть правого подреберья, вздутие живота, тошнота, диарея после употребления жирной пищи.

У 30% больных жировой дистрофией печени жалоб не наблюдается. Часто у 70% больных наблюдается гепатомегалия с гладкой поверхностью. Иктеричность, увеличение селезенки обнаруживаются редко.

В биоптатах определяют до 10% жира на влажный вес биопсионного материала, гепатоциты содержат крупные жировые капли.

У 1/3 больных жировой дистрофией печени имеет место гипербилирубинемия, гиперлипидемия, снижение поглотительно-экскреторной функции, установленное на основании бромсульфалеиновой пробы, нерезкое повышение аминотрансферазной активности и гаммаглютамилтранспептидазы. Жировая дистрофия печени подтверждается данными УЗИ на основании эхосимеотики, свойственной жировому гепатозу.

Разновидностью жирового гепатоза печени при хроническом алкоголизме является синдром Циве. Кровь характеризуется выраженным нарушением липидного зеркала (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия). Наблюдается гемолиз крови (как результат снижения резистентности эритроцитов на фоне дефицита витамина Е), повышение уровня билирубина.

Причины

Почечные заболевания провоцирует множество факторов. 

Выделяют два вида причин развития жирового гепатоза печени:

1. Внешние.
2. Наследственные. 

Во время приступа патология определяется у всех, а в промежуточной стадии – только у 75% пациентов. Острую форму в большинстве случаев провоцируют интоксикации. Среди других причин выделяют:

• Прием токсичных для печени препаратов, гормональных лекарств.
• Отравления ядовитыми лесными грибами.
• Интоксикация химическими веществами.
• Вирусный гепатит.
• Отправление этиловым спиртом.

Особенно опасным считается острый гепатоз печени при беременности. Он способен вызвать серьезные осложнения, которые иногда приводят к перинатальной и материнской смерти. Патология встречается очень редко. Симптомы напоминают признаки разных инфекций, поэтому больных женщин зачастую отправляют в инфекционную больницу для диагностики и дальнейшего лечения.

Хроническая форма заболевания нередко развивается на фоне систематического употребления напитков с содержанием спирта. Симптомы алкогольного гепатоза печени появляются, когда орган серьезно поврежден и нуждается в медицинской помощи. 

Развитие заболевания провоцируют следующие причины:

• Синдром гиперкортицизма (чрезмерная выработка гормона стресса надпочечниками).
• Отправление ядовитыми веществами.
• Нехватка витаминов. 
• Недостаточное поступление белков.
• Лишний вес.
• Беременность.
• Дисфункция щитовидки. 
• Диабет.
• Жесткие диеты.
• Глисты, которые могут спровоцировать застой желчи, появление доброкачественных опухолей.
• Операции органов ЖКТ.
• Травмы печени.

Симптомы

Зная, как проявляется гепатоз печени, его можно быстрее диагностировать и пройти курс лечения. Каждая форма заболевания имеет свою характерную клиническую картину. 

При токсическом гепатозе появляются такие симптомы как:

• Диспепсия (частое посещение туалета, вздутие живота, неприятные отрыжки, отсутствие аппетита).
• Желтая кожа и склеры. 
• Повышенная температура тела. 
• Темная моча.
• Боль в правом подреберье или в области желудка. 

Менее ярко появляются признаки жирового гепатоза печени. 

Среди них:

• Повторяющиеся болевые ощущения вверху живота.
• Тошнота (нечасто).
• Жидкий стул.
• Симптомы желтухи. 

Жировой гепатоз печени 1 степени является самым безопасным, поэтому легко поддается лечению с помощью диеты. Он говорит о большом скоплении жировых клеток в железе. Для восстановления функций органа могут быть приписаны дополнительные лекарства, но основную роль играет сбалансированное питание.

Какой врач лечит жировой гепатоз печени? Печеночными патологиями занимается гепатолог, который устанавливает диагноз и назначает медикаментозное лечение. Если появились первые признаки заболевания, не стоит откладывать проблему на завтра, ведь разрушение железы может принять необратимые процессы. 

Болезнь Жильбера – наследственная печеночная болезнь, которая характеризуется накоплением в крови пигмента билирубина. Яркими признаками патологии является умеренная гепатомегалия, ноющая боль в области печени. 

В очень редких случаях диагностируют синдром Криглера – Найяра, который проявляется тяжелым поражением НС и желтухой. Одинаково встречается у девочек и мальчиков. Первые признаки патологии заметны после рождения. 

Синдром проявляется двумя формами:

1. Более легкая протекает благоприятно, выражается симптомами желтухи.
2. Вторая способствует быстрому токсическому поражению НС и смерти малыша. 

При синдроме Люси – Дрисколла у ребенка появляются симптомы желтухи, которые исчезают при переходе на искусственное вскармливание. 

Синдром Дабина – Джонсона является очень редким пигментным гепатозом. Для него характерны нарушения секреции желчи, что приводит к окрашиванию белков глаз. Симптоматика усиливается при гормональной контрацепции. 

Синдром Ротора характеризуется прямой гипербилирубинемией, которая не сопровождается нарушениями активности ферментов печени. Ярким симптомом наследственной патологии является желтушность склер. 

Причины жирового гепатоза

Причиной жирового гепатоза является метаболический синдром — нарушение обмена веществ и гормональные изменения. При этом развивается сахарный диабет и повышение уровня липидов в крови с угрозой формирования сердечно-сосудистых осложнений.

К жировому гепатозу может приводить:

• злоупотребление алкоголем,
• ожирение,
• некоторые вирусные инфекции (вирусы гепатитов В и С),
• нарушения питания,
• нарушение обмена веществ при сахарном диабете,
• увеличение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ),
• наследственные дефекты цикла мочевины и окисления жирных кислот,
• генетические факторы,
• некоторые лекарства, например, нестероидные противовоспалительные препараты.

Лечение гепатоза печени

Лечение жирового гепатоза печени направлено на следующее:

1. Исключение из жизни пациента тех факторов, которые провоцируют отложение жира.
2. Восстановление функциональности печени.
3. Нормализация обменных процессов в организме.
4. Устранение интоксикации.

Для терапии патологии применяют лекарственные препараты, назначают диету. Также пациенту требуется отказаться от вредных привычек, вести активный образ жизни.

В качестве дополнения разрешается использовать нетрадиционные методы лечения.

Прием медикаментов

Одним из способов, как лечится жировой гепатоз печени, является медикаментозный. Для терапии назначают разные группы препаратов в зависимости от течения патологического процесса.

Используют следующие средства:

1. Лекарства желчных кислот. С их помощью удается снизить количество жировых клеток, снять воспаление, добиться желчегонного эффекта.
2. Гепатопротекторы. Такие препараты помогают восстановить структуры больной печени, укрепить клеточные стенки гепатоцитов.
3. Средства, снижающие вес тела. Они позволяют уменьшить чувство голода, разрушать уже имеющиеся жиры.
4. Статины. Помогают нормализовать уровень холестерина в крови.

Возможно применение и других медикаментов. Точный перечень лекарств определяет лечащий доктор.

Народные средства

В дополнение к основной терапии доктора разрешают использовать народные методы лечения жирового гепатоза печени.

Они помогают в следующем:

1. Вывести из организма вредные компоненты.
2. Нормализовать работу больного органа.
3. Укрепить иммунную систему.
4. Стабилизировать обменные процессы в организме.
5. Снизить интенсивность симптомов жирового гепатоза печени.

Помочь в нормализации работы пораженного органа способен следующий настой.

Самостоятельно подбирать себе препараты категорически запрещается.

Необходимо сделать смесь из таких трав как:

1. По 3 столовые ложки зверобоя, подорожника, репешка, мушеницы.
2. По 2 столовые ложки бессмертника, элеутерококка.
3. Одна столовая ложка ромашки.

Отделить большую ложку сбора, залить стаканом кипятка, дать настояться в течение получаса, после чего процедить. Принимать перед едой по 30 мл 3 раза в день.

Активно выводит из организма токсины и прочие вредные вещества настой шиповника. Для его приготовления требуется 50 г плодов залить 500 мл кипятка, оставить для настаивания на 12 часов. Употреблять по 150 мл 3 раза в день.

Диета

Диетическое питание – важный метод лечения жирового гепатоза. Из рациона больного исключают все продукты, содержащие животные жиры и прочие вредные вещества. Меню обогащается пищей, в составе которой находятся белки, витамины, минералы, полезные кислоты, клетчатка.

Отказаться придется от такой еды как:

1. Жирные сорта мяса и рыбы.
2. Молочная продукция с высоким процентом жирности.
3. Фастфуд.
4. Копчености.
5. Сладости.
6. Консервы.
7. Жареные блюда.

В меню включают следующее:

• овощи;
• фрукты;
• крупы;
• зелень;
• ягоды;
• обезжиренные молочные продукты;
• нежирные мясо и рыба;
• яйца.

Кушать рекомендуется по 5-6 раз в день небольшими порциями

Также важно пить побольше воды – примерно 2 литра в сутки

Диагностика

Чтобы понять, как лечить жировой гепатоз печени, необходимо пройти диагностику. С этой целью используют:

• УЗД. Ультразвуковая диагностика позволяет выявить увеличение печени и понять, насколько запущена ситуация. При УЗД наблюдается диффузное повышение эхогенности органа с сохранением ее однородности. В запущенных случаях появляется «зернистость» паренхимы, что говорит о развитии гепатита. 
• Анализ крови. Позволяет определить повышение ферментов печени, которые не обязательно указывают на ожирение органа. Полученные данные могут говорить о необходимости сдачи дополнительных анализов.
• Компьютерная томография. С помощью этого метода диагностики удается определить увеличение размеров органа и степень выраженности диффузного снижения денситометрических показателей паренхимы. 
• Биопсия. Самый точный метод диагностики гепатоза. С помощью тонкой иглы из печени достают небольшое количество биоматериала, который в дальнейшем исследуют под микроскопом. 

3.Причины болезни

Причины увеличения печени могут быть самыми разными.

Воспаление или жировая дистрофия печени могут вызвать гепатомегалию, и возникают они в результате таких факторов, как:

• Инфекции из-за вируса или абсцесса;
• Некоторые лекарства;
• Токсины;
• Некоторые виды гепатита, в том числе – алкогольный гепатит;
• Аутоиммунные заболевания;
• Метаболический синдром;
• Генетические нарушения.

Увеличение печени может происходить из-за роста аномальных образований, в том числе:

• Кисты;
• Опухолей, которые начинают расти или распространяются в печень.

Проблемы с кровотоком – еще одна из возможных причин увеличения печени. К этому могут привести разные условия, в том числе:

• Хроническая сердечная недостаточность, при которой сердце не может перекачивать кровь так хорошо, как это нужно;
• Тромбоз вен в печени, блокировка вен в печени;
• Вено-облитерирующий эндартериит, блокирование мелких вен в печени.

Как развивается гепатоз?

Когда в печеночных клетках скапливаются жировые клетки, начинается процесс перерождения тканей органа в жировые ткани, которые отличаются плотностью. Они мешают нормальному функционированию печени, вследствие чего нарушается процедура выведения вредных веществ, что в итоге приводит к полной дисфункции органа.

Как правило, заболевание возникает под воздействием сразу нескольких факторов.

При дисфункции возникают фиброзные процессы, которые заключаются в формировании рубцевания. Если не принять меры, то следующим осложнением будет цирроз, который в тяжелой степени способен вызвать смерть пациента.

Диета при жировом гепатозе

Диета 5-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
• Сроки: от 3 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1200 — 1350 рублей в неделю

Диета 8 стол

• Эффективность: снижение веса до необходимого уровня
• Сроки: длительно, до достижения ожидаемого эффекта
• Стоимость продуктов: 1120 — 1230 рублей в неделю

Диета при жировом гепатозе печени

• Эффективность: лечебный эффект через 3-6 месяцев
• Сроки: 3-6 месяцев
• Стоимость продуктов: 1500-1600 руб. в неделю

Лечебное питание базируется на сведении к минимуму в рационе простых углеводов и животных жиров. Диета направлена на снижение инсулинорезистентности и коррекцию веса. Снижение массы тела даже на 10% значительно разгоняет липидный и углеводный метаболизм. Основные направления в питании:

• Суточная калорийность составляет 2800-3200 ккал. Калораж должен увеличиваться за счёт фруктов и овощей.
• Суточное количество белка – 100-130 г. На животные белки должно приходиться 80 г, а остальное — на растительные.
• Половину рациона должны составлять углеводы. Доля простых углеводов – не более 25%.
• Доля жиров – 0,8-0,9 г на 1 кг веса. Растительные жиры должны составлять 60% рациона.

Классификация, код по МКБ-10

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это патологический процесс, который характеризуется избыточным накоплением жиров (триглицеридов) более чем в 5% гепатоцитов (клеток).

Различают следующие формы-стадии:

1. Стеатоз – жировое перерождение клеток печени без признаков воспаления, дистрофии и фиброза (замещение структур соединительной тканью);
2. Стеатогепатит – развитие воспалительного процесса с последующей дегенерацией гепатоцитов. Возможен фиброз;
3. Цирроз печени – как крайняя степень дегенеративных изменений;
4. Гепатоцеллюлярная карцинома

В Международной классификации болезней (МКБ-10) это заболевание попадает под несколько следующих рубрик:

• Неуточненный цирроз печени – К 74.6;
• Жировая дистрофия, не попадающая в другие рубрики – К 76.0;
• Неуточненные формы гепатита – К 73.9;
• Хронический персистирующий гепатит, не включенный в другие рубрики – К 73.0.

В некоторых случаях заболевание протекает в форме изолированного стеатоза, что принято считать доброкачественным вариантом, так как риск прогрессирования в цирроз минимален.

Похожие записи:

Левомицетин Жжение после мочеиспускания требует внимания специалиста Микросклеротерапия Комбинированный препарат кратал в терапии сердечно-сосудистых заболеваний Инструкция по применению к серно-дегтярной мази Факторы, провоцирующие псориаз: как избежать обострений