История болезни ОРВИ у взрослого и ребенка

История болезни или анамнез – совокупность данных, полученных врачом при осмотре и допросе больного, обратившегося за медицинской помощью. Врач задает вопросы, помогающие ему точнее поставить диагноз и вовремя начать правильное лечение. Обычно врач беседует с больным, но иногда в беседе участвуют родители или другие близкие люди больного. Картинка-анонс к статье История болезни ОРВИ у взрослого и ребенка

Истории болезни различаются по своим объемам и количеству данных. Так, фельдшер скорой помощи обычно ограничивается основными моментами, такими как имя больного, его жалобы, фармакологические аллергии и предварительный диагноз. При помещении в стационар обычно создается более подробная история болезни, включающая перенесенные в детстве болезни, состояние всех систем органов и так далее.

Информация, полученная при беседе с врачом, всегда дополняется данными осмотра.

Если этого недостаточно для постановки диагноза, больному ставится предварительный диагноз, и назначаются дополнительные исследования, например, лабораторные анализы, рентгенография и тому подобное.

По результатам обследования создается план лечения.

Основное содержание анамнеза

Создавая историю болезни ОРВИ, врач задает такие вопросы:

  1. Имя, фамилия, возраст.
  2. Рост и вес. Если это история болезни ОРВИ у детей, указывают, соответствуют ли эти показатели возрастным нормам.
  3. Основная жалоба, например, «боль в горле, субфебрильная температура в течение 3 дней».
  4. Подробности об основной жалобе – был ли контакт с инфекционными больными, переохлаждение, нет ли признаков воспаления других респираторных органов и т.д..
  5. Сопутствующие заболевания – хронические болезни, врожденные пороки, непереносимости и т.д.
  6. Предшествующие болезни (был ли гепатит и тому подобное).
  7. Семейный анамнез – болезни родственников, имеющие отношение к основной жалобе.
  8. ЗаписиДетские инфекции – были ли краснуха, корь, скарлатина, коклюш (очень важно при составлении истории болезни ОРВИ по педиатрии).
  9. Условия проживания, род занятий, профессиональные риски, семейное положение, употребление наркотических веществ (в т.ч. табака, алкоголя), недавние поездки за границу, наличие домашних животных.
  10. Регулярно употребляемые лекарства (в том числе БАДы, витаминные комплексы, препараты народной медицины).
  11. Лекарства, принимаемые в связи с основной жалобой (например, первые 2 дня вы сбивали температуру панадолом,  капали в нос нафтизин и т.д.).
  12. Медикаментозная аллергия, аллергия на латекс и т.д..

Обычно врачи ограничиваются несколькими из вышеуказанных вопросов. Во-первых, врач примерно представляет, чем именно вы страдаете, и задает только уместные в данном случае вопросы, необходимые для уточнения диагноза и исключения состояний с подобными симптомами. Во-вторых, это просто экономит ваше и его время.

Обзор систем органов

Несмотря на то, что ОРВИ в основном поражает систему дыхания, состояние других систем органов также учитывается при постановке диагноза. Это делается для исключения других болезней, таких как ВИЧ-инфекция, туберкулез и другие. Помимо этого, осмотр может выявить нарушения, которые больной забыл упомянуть при беседе с врачом.

Медики структурируют обзор систем органов таким образом:

  1. Со стороны дыхательной системы рассматривается наибольшее количество симптомов. Врач находит ответы на такие вопросы:
  • есть ли кашель, какой он (сухой, мокрый), какая мокрота, какие мышцы участвуют в акте кашля, сопровождаются ли приступы болью, есть ли хрипы в легких;
  • нарушено ли носовое дыхание, есть ли отек слизистой оболочки, мокрота, ее характер;
  • состояние горла – красное, отекшее, с наличием гнойных пробок или без.
  1. Состояние сердечнососудистой системы - боль в грудной клетке, одышка, боль в сердце при кашле, учащенное сердцебиение.
  2. Болит животЖелудочно-кишечный тракт – не беспокоит ли расстройство желудка, кишечника, метеоризм, боль в животе.
  3. О состоянии мочеполовой системы говорит частота мочеиспускания, боль при мочеиспускании, цвет урины, выделения из половых органов. При составлении истории болезни ОРВИ взрослого могут потребоваться данные о половой жизни – количество половых партнеров, способ предохранения (для исключения венерических заболеваний, многие из которых на ранней стадии напоминают простуду).
  4. При ОРВИ страдает и нервная система. Врач выясняет, беспокоит ли головная боль, слабость, головокружение, потеря координации.
  5. Со стороны костно-мышечной системы могут наблюдаться такие изменения, как боль в мышцах и суставах (особенно выражена при гриппе). Важно указать, есть ли у родственников заболевания данной системы, так как осложнением ОРВИ нередко является воспаление суставов.
  6. Кожа – отсутствие сыпи и т.д..

Пример краткой истории болезни ОРВИ

Паспортные данные.

  • Фамилия Имя Отчество
  • Дата рождения: 18/12/1997 (18 лет)
  • Пол: М
  • Вес 65 кг, рост 176 см (со слов больного).
  • Профессия: студент
  • Дата осмотра: 16 февраля 2016 г
  • Основная жалоба: слабость, головные боли в височных и лобной области, мышечные и суставные боли, повышение температуры до 38,5 С, заложенность носа, сухой мучительный кашель.
  • Жалоб со стороны других органов нет.

Анамнез болезни.

Болезнь началась остро, с поднятия температуры до 38,5 С. Появились слабость, головная и мышечная боль. Больной принял парацетамол. На следующий день, 16.02.16, появились небольшой насморк и сильный кашель. Температура тела снова повысилась до 38,5 С, в связи с чем больной обратился в поликлинику.

  • История болезниЖивет в общежитии. Жилищные условия удовлетворительные.
  • В контакте с инфекционными больными не был (со слов больного).
  • Прививки соответствуют графику вакцинации.
  • Наркотические вещества не употребляет.

Объективное обследование:

  • Средняя тяжесть болезненного состояния. Температура тела 38,5 С.
  • Носовое дыхание затруднено, отек слизистой оболочки, насморка нет. Пальпация пазух носа безболезненная. 
  • Миндалины не гипертрофированы. Лимфатические узлы в норме.
  • Дыхание поверхностное. Влажный кашель, признаки трахеита.

Предварительный диагноз.

ОРВИ, грипп.

План лечения.

  • Постельный режим.
  • Обильное питье и полноценное питание.
  • Медикаментозное лечение: парацетамол при повышении температуры от 38,5 С, каметон-спрей при насморке, сироп от сухого кашля, поливитамины.

Автор: Оксана Циклаури

Наверх